中醫腹診臨床有大用

導讀：婁紹昆老師在《一方一針解傷寒》裡面講到：腹診是《傷寒論》的核心，是《傷寒論》方證的主要組成部分，是一種非常簡便的診察方法，簡明易懂，客觀性強。只要正確地運用它，無論對診斷還是治療都是非常有利的。然而在中國的中醫界能夠使用腹診的醫師有多少？這是值得我們每位中醫人反思的地方。希望本文能夠為大家起到一個啟迪作用。

中醫腹診的臨床運用

作者/王琦陸雲飛

腹診是通過診察患者胸腹部的病變證象，以判斷內在臟腑、經脈、氣血津液等方面的病理變化，從而指導臨床治療的一種診斷方法。

通過腹診不僅可藉以診斷特異性疾病，辨別證候，審察病機之所屬，判斷病位之所在，病性之寒熱虛實，病因之氣滯、血瘀、水飲，而且還可指導立法論治，選方遣葯，並可據此以觀測療效，判斷其預後轉歸。

茲僅舉以下特點，以示其臨床運用。

一、據腹證，活用經方

腹診所得的胸腹部自覺癥狀或他覺徵象，諸如脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結等，皆可謂之腹證。病有主證，方有主治，方證相對即是仲景學說之一大特點。考《傷寒論》、《金匱要略》所載近三百方，皆條列其相應主治證候，而其中腹證往往具有特殊的辨證意義。如傷寒誤下，「心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯」。

因此，分析證候之主次，把握作為主證的腹證，有是證，用是方，常可取得滿意效果。

《傷寒論》中柴胡劑主治之證，多有胸脅苦滿之類的腹證。據此，以胸脅苦滿作為使用柴胡劑的標準之一。我們在臨床上根據這一原則，把握樞機不利、膽氣不和的病機，用小柴胡東加減治療多種病證，不論外感內傷，總以胸脅苦滿為眼目。同理，病少腹急結，或硬滿疼痛，或有包塊固定不移者，多是胞宮、膀胱等腑及其經脈之瘀血，可選用活血化瘀之劑，如桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸等，隨其證情輕重緩急，及伴見證不同，而分別取捨。

再如心下痞，或微硬微痛，病變性質為寒熱錯雜者，宜用辛開苦降之法，可選用半夏、生薑、甘草諸瀉心湯。若心下逆滿，痞脹動悸，或小便不利，或臍下悸者，乃水飲為患，當於利水中求法，選方固多，而用苓桂者十之八九。凡此種種，不一而足，旨在說明腹證作為主證時，與治法之間當有規律可循。

據腹證，立法選方時，固須考慮腹證的表現部位及其內應臟腑，更須注意腹證的不同特徵。因為同一部位不同特徵的腹證，其性質不同，治療有別。

例如病在胃者，常於心下部見其腹證，若心下痞悶，按之抵抗不明顯者，可用大黃黃連瀉心湯；若心下痞，按之有抵抗，或不痛，或微痛者，可選用小陷胸湯或半夏瀉心湯；若心下痞悶，按之有力，疼痛較明顯者，可選用大柴胡湯；若心下滿悶，時有動悸，按之或有震水音者，可用茯苓甘草湯，或苓桂術甘湯。

曾治一女性患者，二十六歲，呃逆一周，迭進橘皮竹茹、丁香柿蒂諸劑，或兼用針刺治療，效果不顯，或可稍緩，移時復作。來診時患者訴心下痞滿，時有吐酸，飲食如常，口微苦。腹診見腹形如常，心下痞，按之濡，遂用大黃黃連瀉心湯，囑其泡水代茶飲用，二劑呃逆止而未再複發。又一患者胃脘疼痛脹滿，納谷不馨，食後脹痛尤甚，晨起口苦，大便乾結，腹診心下滿，按之稍有抵抗，而微作疼痛，治以大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯而愈。此皆據腹證，活用經方之意也。

二、察局部，整體論治

腹診雖屬局部診法，但可反映整體功能狀況及病理變化，因而針對局部腹證的治療措施，其作用往往是全身性的。所以診療某些全身性疾病，亦須注意診察局部腹證。

有人用柴胡桂枝湯治療某些癲病，只要具胸脅苦滿和腹直肌拘攣等腹證的存在，即使癲癇停止發作，癲癇波消失也應繼續用藥，直到腹證消除。由於其治療作用是調整體質和機能狀態，故療效較為理想。

筆者近期治療一位34歲男性患者，不自主陣發性右側上下肢痙攣抽動，神志清楚，日發十餘次，發作時伴有面部及項背部肌肉拘攣，舌硬不能言語。曾在某醫院作CT檢查未見異常，腦電圖檢查懷疑癲癇，但未確診，用過硝基安定等多種西藥，及滋陰息風的中藥，療效不甚明顯，且有加重之勢。診察時行腹診發現，心下抵抗甚為明顯，兩側腹直肌緊張，遂用柴胡桂枝東加味，七劑後自覺上述諸症明顯好轉，腹壁拘急也減輕。

再如桃核承氣湯原主太陽病，外證已解，但少腹急結者。然臨床上以其局部腹證為眼目，應用本方可治療多種病證，如治療具有少腹急結，或硬滿，大便乾結的精神分裂症，特別是對於兼有月經愆期或閉經者尤有明顯療效，這不僅為筆者臨床屢驗，見諸報導者亦復不少，茲不繁舉。凡此可明診察局部腹證對於診療全身性疾病意義之重大。

胸腹外象的變化以內在臟腑經脈、氣血津液的病理為依據。胸腹與整體具有多途聯繫，不同臟腑為病，當表現為相同腹證時，往往病機一致。臨證根據腹證，則可予以異病同治。

如《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯，原主「胸痹不得臥，心痛徹背。」一般而言，其病位當在胸部心或肺。然臨證所見，某些胃病疼痛劇烈，時時牽引背後，用本方治療，每可取效，可見治心之方，也可治胃，其要在於腹證相同。

同理，心病也可從胃而治，以心胃位置毗鄰，發病互有聯繫，外證亦有疑似者，如冠心病心絞痛患者，不乏因飽食而誘發者，若腹證相同或相似，可治胃而使心病得減。臨床證明，心胃同治在冠心病心絞痛治療中具有重要意義，這種認識對於探索疑難病證的新治法，尋找有效方劑不無啟示。

三、分部位，因勢利導

注重腹證的表現部位，是腹診的一個重要特點，以其不僅可藉以確定邪結部位，明確病變之臟腑經絡，而且對於確立治則，選方用藥也有指導意義。

簡言之，胸腹分為上中下三焦，由於三焦所包括的臟腑不同，因而其生理特性各有所別，病理上亦有相應規律可循。正如石壽棠所言：「從膈下而上，上至胸，旁至脅，皆清氣與津液往來之所，其病不外痰涎水飲，為邪所擊搏，與氣相結。由胃中脘及腹中，下抵少腹，乃有渣滓穢濁之物，邪氣得以依附之，而成下證。一為清陽，一為濁陰，人身所以為一小天地也。觀仲景先師所列方法，確就邪傷人身之天地者治之」（《醫原》）。

由於病位不同，病理性質有別，治則相應隨之而異。例如，胸部窒悶，病關心肺，多宜宣通；心下脘腹痞滿，每緣肝膽、脾胃氣機不利，故辛開苦降、疏利氣機為常用治法；而少腹硬滿、急結、疼痛者，同於瘀血、糟粕結滯者恆多，其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病變大體而論，臨證尚須根據具體腹證，參合全身情況，謹慎求之。

再者，由於人身部位不同，生理特性各別，即便腹證特徵相類，病因相同，病機相似者，仍須根據不同部位，同中求異，因勢利導。

如宿食為患，病及部位不同，治則有別。故《醫宗金鑒》雲：「胃有三脘，宿食在上脘者，脘間痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，臍上痛而不吐，不可吐可下也。」又如水飲病證，三焦皆可罹患，《金匱》論治法則有「腰下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈」之說。

據此大法，上焦病水，宜宣肺發汗，用麻黃杏仁之屬；中焦病水，宜健脾溫運，常用苓桂之方；下焦病水，或化膀胱之氣，如五苓散，或溫腎陽而利水，如真武湯。再如上中下焦瘀血證，亦當據其不同病變部位的外在特徵，因勢利導以治之。王清任立血府、膈下、少腹之逐瘀湯即寓此意。我們在臨床上，對上焦瘀血證，常佐理氣通陽之品；治下焦瘀血證常配通下之葯，療效較為滿意。

本文摘自《中醫雜誌》，1988年第7期，作者/王琦陸雲飛。
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