降尿酸藥物治療的應用人群及時機，應如何把握？

不想錯過界哥的推送？

↑戳上方藍字「醫學界風濕免疫頻道」關注我們

並點擊右上角「···」目錄，選擇「設為星標」

4個「問」與「答」詳解痛風降尿酸治療。

作者丨卓正醫療余金泉

來源丨醫學界風濕免疫頻道

在討論痛風降尿酸治療藥物的選擇之前，我們這一期先跟大家一起討論，哪些痛風患者需要進行降尿酸藥物治療（ULT），以及開始ULT合適的時機。

1

哪些痛風患者應該進行ULT？

至少在以下患者，應推薦積極降尿酸治療：

• 反覆急性發作患者（每12個月發作超過2次及以上）

• 存在痛風石

• 慢性痛風性關節炎

• 關節破壞

• 腎功能受損（eGFR＜60mL/min）

• 存在泌尿繫結石的病史

• 因共患病需要使用利尿劑治療

• 年輕發病的原發性痛風

在過去十年中，有許多新的研究證據支持對於痛風患者應進行ULT治療。有三項系統研究及Meta分析支持反覆急性發作、存在痛風石以及慢性痛風性關節炎患者應進行ULT。

但是，對所有痛風患者均應考慮ULT治療的推薦僅是基於專家意見，以及越來越多的影像學證據顯示即使是第一次痛風急性發作關節即可有大量慢性結晶沉積。

如果患者已存在其他任何一項心血管危險因素或一種共患疾病，那麼即使是第一次痛風急性發作，也應積極的考慮降尿酸治療。第一次發作後是否會發生第二次發作，以及兩次發作之間會存在多長的緩解間隙，不同個體是不一樣的，但通常是＜2年。

隨著時間和病程的推進，這個緩解間隙是越來越短的，甚至有些患者會進入持續的慢性痛風性關節炎期，因此，值得在疾病早期就跟患者討論ULT事宜。永遠需有警惕，痛風如不早期及時乾預，有可能在未來會對患者的生活品質產生重大影響。

一項大樣本研究顯示，痛風是冠心病及腎臟病死亡的獨立危險因素。痛風是發展為終末期腎臟病的獨立危險因素，而未加控制的高尿酸血症是慢性腎臟病的獨立危險因素。

目前已有一些隨機對照試驗（RCT）證實了ULT治療可以延緩高尿酸血症合併腎臟病患者的疾病進程，新近發表的一項系統研究也支持ULT可改善痛風患者腎功能的理念。

BSR的指南不推薦對無癥狀性高尿酸血症進行治療。但是，很明智的推薦是第一次發作痛風即應開始ULT。因為實際上英國的臨床研究顯示，哪怕達到典型痛風符合ULT指征的患者，也僅有不到一半真正開始了ULT治療。

很多時候，我們會自然的以為指南推薦的就一定是正確的，其實不然。因為除了醫療正確，指南還會考慮社會醫療經濟成本，指南參考的研究還有可能存在一些廠家贊助偏移，等等。

比如，過往認為痛風一年發作2次以上才需進行ULT，實際上這是基於加拿大的一項衛生經濟研究。該研究顯示，只有62%的痛風患者在1年內會超過2次發作，按這樣的標準和指征進行治療才劃算（節約國家醫療成本），這是政治正確的。

但是，BSR指南編寫小組認為，過往參考的這項研究過於考慮國家層面的治療性價比，沒有考慮到持續在進行的無聲的尿酸鹽沉積對病情的危害。

因此，BSR指南推薦，決定從什麼時候開始ULT，應綜合權衡患者的併發症、禁忌證、藥物互相作用、風險收益平衡、患者經濟能力以及患者意願，而不應簡單粗暴的沿襲過往痛風一年發作2次以上才需要進行ULT的認知。

2

◆ ◆ ◆

如何選擇ULT的時機？

應在痛風急性炎症完全控制後再開始ULT。

儘管有一項小樣本RCT提示在痛風急性發作期間加用別嘌醇並不增加疼痛、複發以及炎症指標的升高，但是BSR指南工作組仍建議最好在患者急性炎症控制、疼痛緩解後再開始ULT治療，因為在此情況下所做的患者教育才更容易被接受，有利於患者堅持ULT治療。

但是，有些患者急性發作太過頻繁或者已進入慢性關節炎時期，很難獲得一個完全緩解的間期。有研究發現對於這種情況，則不必等炎症控制就可以開始ULT。

3

◆ ◆ ◆

ULT控制血尿酸水準的目標是什麼？

ULT的目標是降低並維持血尿酸水準（sUA）低於300μmol/L，以預防尿酸鹽結晶的形成並溶解已存在的結晶體。尿酸控制得越低，結晶溶解的速度越快。堅持數年的有效治療（sUA低於300μmol/L），痛風石可以完全消退，患者癥狀可以完全消失。此後，sUA可放寬到360μmol/L以預防未來重新出現尿酸鹽結晶沉積。

不過，sUA並不是越低越好，sUA過低時，有可能會增加男性帕金森病的發病風險，因此，sUA的控制不應低於180μmol/L。

4

◆ ◆ ◆

如何進行患者教育及決策？

當我們確認患者痛風的診斷並開始進行相關的患教時，就應當向其解釋ULT的必要性及選擇。ULT治療開始時，患者應該充分參與ULT的治療決策，並且應當是決策的中心。應向患者解釋ULT規律及持續應用以預防痛風的反覆發作的原因和原理。在ULT過程中，如發生痛風急性發作，醫生應該給予患者有力的支持。

充分患者教育的必要性和重要性，我們在上一期（痛風之後，有些葯要早點換，有些檢查得勤做）已經闡述過，讓患者充分認識自己的疾病以及治療的必要性、可供選擇的治療手段，然後讓其參與到治療決策中，可有效提高患者的依從性，患者的血尿酸控制達標率也往往更高。來自英國、美國、南中國以及紐西蘭的研究均顯示，有大量的痛風患者對痛風的理解其實是相當有限的。

參考文獻：

1. Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):1246.

2. Ann Rheum Dis. 2013;72:826–30.

3. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:180.

4. Clin Rheumatol. 2013;32:1633–40.

5. J Rheumatol. 2014;92:63–9.

6. Rheumatology. 2013;52:2031–40.

7. JAMA. 2014;312:2684–6.

8. Arthritis Rheum. 2011;63:4002–6.

你對痛風降尿酸治療還有什麼疑問嗎？

歡迎後台留言呦~

▼留下你的贊~