肺癌得到控制，他卻選擇跳樓……

開胸術後疼痛，是指開胸手術後，切口已癒合而切口部位疼痛癥狀持續存在2個月以上或反覆發作，此種疼痛是外科手術後最為嚴重的疼痛問題，還會導致各種嚴重的併發症，最終發展為開胸術後疼痛綜合征（PTPS）。

開胸術後疼痛綜合征一般伴有燒灼樣或針刺樣疼痛、感覺遲鈍或具備神經源性痛的特徵。其病因主要為手術中直接或間接的肋間神經、肌肉組織損傷及損傷後修復不良所致的神經源性疼痛，常表現為痛覺過敏。

一項臨床研究觀察到開胸術後疼痛發生率在第3個月時為80%，在第6個月時為75%，術後一年後為61%；嚴重疼痛的發生率是3～5%，還能影響大約 50% 患者的日常生活。

雖然不同文獻中，其發生率存在一定差異( 可能因為對開胸術後疼痛綜合征的定義不同所致) ，開胸術後疼痛綜合征已然是開胸手術後常見的併發症，並且逐漸被外科醫生所重視。

七年前門診就診的一位患者，年齡在六十五歲左右，退休不久查出肺癌。患者表示：四年前做過肺癌切除手術，治療效果很好。但術後半年出現切口區域疼痛，且逐漸增加。一開始服用簡單的止痛藥物可以控制，但隨著時間的延長，疼痛明顯加重。

患者曾到外科求診，外科醫生答覆：疼痛可能是由於開刀之後組織損傷引起，一般經過幾個月或一兩年可以逐漸得到緩解。因此患者沒有再做進一步治療，疼的時候就吃點止痛片。然而疼痛並未緩解，反而越來越嚴重，並且長期吃止痛片對胃口也造成了很大損傷。

在經過長時間疼痛得不到緩解的情況下，患者開始尋求疼痛專科門診，此時，離出現疼痛已經過去了4年。

患者的基本情況是：每半年或3個月複查一次，肺癌病情很穩定，沒有複發跡象，也沒有全身轉移情況。但切口部位持續疼痛，逐年增加，達到痛不欲生的程度。

患者開始吃非常強的阿片類鎮痛葯，例如嗎啡。此外患者還服用了治療神經痛的藥物，比如加巴賁丁等。偶爾還需要打針止痛，但疼痛控制依然收效甚微。

持續存在的疼痛和經常性的爆發痛令患者痛苦不堪！

何為爆發痛？即患者本身存在一個背景疼痛（持續存在的疼痛），經過吃鎮痛葯治療後，可以有效控制，但有時疼痛會急劇加重，比背景疼痛增加幾個數量級，疼痛難忍，稱為爆發痛。

該患者經常會出現爆發痛，尤其在半夜，會突然痛醒。這種突發的疼痛加重會對患者造成雙重打擊，誘發人體「應激」，應激反應產生的激素會使身體發生一些變化。

同時患者的免疫功能也會受到抑製，代謝發生紊亂，甚至導致患者食慾下降，分解代謝增加，體重丟失，抵抗力下降，腫瘤擴張能力增強。爆發痛來臨時，需要及時給予患者一些救援藥物，且每次增加一定的鎮痛藥劑量。

此外爆發痛也會嚴重影響患者的心理狀態。

尤其疼痛出現、又不能得到很好的控制時，患者情緒會很糟糕。在剛開始出現時，表現為焦慮；持續一段時間後，就很可能發展為抑鬱。

針對該患者的治療，我們首先給予了不同種類的鎮痛藥物，效果不太好。隨後建議採用微創治療-射頻消融術，即在切口局部做一個神經毀損治療。

在射頻消融術治療前，按照治療規則，需要先做一個診斷性的神經阻滯術，主要是通過疼痛局部神經阻滯術來判斷後續神經毀損術的治療效果。診斷性神經阻滯是可逆的，當局麻藥物作用消退後疼痛還會出現。

而在這個過程當中，還沒來得及進行持續有效的神經毀損術治療，患者就跳樓自殺了。

案例分析總結：

這是一個非常遺憾的病例。從這個案例來講， 神經病理性疼痛實際上對患者的打擊是雙重的，既有身體的打擊，長久之後，也會導致心理上的變化。

患者實際上在開胸術後疼痛程度持續增加，沒有及早的有效控制。加之持續加重的神經病理性疼痛，導致患者出現抑鬱狀態，最終自殺。

這個案例後，我們也在找尋自身的問題，因為七八年前沒有配備心理醫生，沒有及時進行心理評估，把全部精力放在了疼痛治療方案中而忽略了患者的心理變化。

現在回想起來當時應用兩種方案，首先儘快控制好疼痛。其次，給予心理評估，及時調整患者的心理狀態，給予一些抗抑鬱葯而改善病人的心理狀態。通過綜合治療，患者的結局會完全不一樣。

一

為什麼會出現開胸術後疼痛？

外科手術常常壓迫肋間神經，尤其是當神經暴露於肋骨的下端時。最可能損傷肋間神經的因素是當肋骨切除和胸壁開口器牽拉肋骨時的損傷。

開胸手術中損傷神經後，神經損傷或切斷後會修復形成神經瘤，對外界刺激非常敏感。術後，切口局部一般會形成疤痕癒合，疤痕癒合並非肌肉癒合，而是結締組織充填切口。

隨著時間的推移，結締組織會攣縮，如果損傷的神經在切口結締組織內，這個縮小就會壓迫神經。而由於神經斷端形成了神經瘤，對外界的刺激特別敏感，病人就會出現神經病理性疼痛問題。

患者對非損傷性刺激感到疼痛( 異常性痛覺) ，或輕微的疼痛刺激會感到劇烈的疼痛( 痛覺過敏) ，尤其是伴有麻木感覺， 可以考慮診斷為神經損傷。目前認為肋間神經間接或直接損傷是導致開胸術後疼痛綜合征的主要機制。

另外也要考慮腫瘤複發的可能性。疼痛程度的加劇也可能是腫瘤複發的早期癥狀，當腫瘤侵犯胸膜後，可以導致胸壁疼痛， 容易與切口疼痛相混淆。

如果肺癌病灶沒有明顯的複發跡象，在疤痕區域可以找到敏感的痛點（一碰就會誘發劇烈疼痛和神經走行的放散痛），此時基本可以診斷為開胸術後綜合症。

二

開胸術後疼痛怎麼治？

開胸術後疼痛綜合征患者的典型疼痛癥狀是燒灼性的、酸痛、放電樣的或電擊樣的疼痛，且使用阿片類藥物治療效果欠佳，這些特點都符合神經病理性痛的表現。

藥物治療

最近的研究表明新型抗驚厥藥物加巴噴丁能有效治療帶狀皰疹和神經源性痛。研究者將加巴噴丁用於開胸術後疼痛和胸部創傷後疼痛的治療，觀察到加巴噴丁可以使75%患者的疼痛程度和感覺異常減輕73%。

射頻消融技術

30 多年來，射頻消融阻斷神經支配技術一直在臨床上用於治療脊源性或其他病因的疼痛。在開胸術後疼痛綜合征中，也可以採用射頻消融技術。

首先，找到誘發劇烈疼痛的部位（這也是神經瘤形成的位置），隨後使用射頻消融技術，將神經瘤給予毀損。如果治療部位確切，疼痛就會明顯緩解。再配合一些簡單的鎮痛藥物，會獲得很好的治療效果。

脈衝射頻技術

而近年來，一項新的射頻技術——脈衝射頻技術也已安全地應用於臨床。該技術採用高頻率( 300～500 KHz) ，低電壓(40～60 V) ，用脈衝射頻技術取代了持續、高溫、凝固組織的射頻技術。脈衝射頻的主要優點是不會導致明顯的組織損傷，避免了射頻容易造成神經切斷的危險。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）