原發性支氣管肺癌及病因

原發性支氣管肺癌( primary bronchogenic carcinoma)簡稱肺癌( lung cancer),為起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發病率為腫瘤的首位,並由於早期診斷不足致使預後差。目前隨著著診斷方法進化、新藥物以及和靶向治療藥物的出現,規範有序的斷、分期以及根據肺癌生物學行為進行多學科治療的進步,生存率有所提高。然而,要想大幅度提高生存率,仍有賴於早期診斷和規範治療。

【病因及發病機制】

雖然病因和發病機制尚未明確,但通常認為與下列因素有關。

(一)吸煙

大量研究表明,吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的尼古丁、苯並芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用,尤其易致鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌。與不吸煙者比較,吸煙者發生肺癌的危險性平均高9-10倍,重度吸煙者至少可達10-25倍。吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關係,開始吸煙的年齡越小,吸煙累積量越大,肺癌發病率越高。一支煙的致癌危險性相當於1~4mrad的放射線,每天吸30支紙煙,相當於120mrad的放射線劑量。

被動吸煙或環境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中,發生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍,且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙後2-15年期間肺癌發生的危險性進行性減少,此後的發病率相當於終生不吸煙者。

(二)職業致癌因子

已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲醚、煙草的加熱產物以及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氧和氫子氣,電離輻射和微波輻等。這些因素可使肺癌發生危險性增加3~30倍。接觸石棉者的肺癌、胸膜和腹膜間皮瘤的病率明顯增高,潛伏期可達20年或更久。此外,鈾暴露和肺癌發生之間也有很密切的關係,別是小細胞肺癌,吸煙可明顯加重這一危險。

(三)空氣汙染

包括室內小環境和室外大環境汙染。室內被動吸煙燃燒燃料和烹調過程中均可產生致癌物。有資料表明,室內接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素,特別是對女性腺癌的影響較大。烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業城市大氣中,存在著3,4苯並能、氧化亞砷、放射性物質、鎳、鉻化合物、以及不燃的脂肪族碳氫化合物等致癌物質。在汙染嚴重的大城市中,居民每日吸入空氣中PM2.5含有的苯並芘量可超過20支紙煙的含量,並增加紙煙的致癌作用。大氣中苯並芘含量每增加1~6.23ug/mз肺癌的死亡率可增加1%~15%。

(四)電離輻射

大劑量電離輻射可引起肺癌,不同射線產生的效應也不同,如在日本廣島原子彈釋放的是中子和a射線,長崎則僅有a射線,前者患肺癌的危險性高於後者。美國1978年報告一般人群中電離輻射部分來源於自然界,部分為醫療照射,部分為X線診斷的電離輻射。

(五)飲度與營養些研究已表明,較少食用含β胡蘿ト素的蔬菜和水果,肺籍發生的危險性升高。血清中B胡蘿蔔素水準低的人,肺癌發生的危險性也高。流行病學研究也表明,較多地食用含B胡蘿蔔素的綠色、黃色和桔黃色的蔬菜和水果,可減少肺癌發生的危險性,這一保護作用對於正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。

(六)遺傳和基因改變

經過長期探索和研究,現在已經逐步認識到肺癌可能是一種外因通過內因發病的疾病。上述的外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變,包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑製,從而導致細胞生長的失控。這些基因改變是長時間內多步驟、隨機地產生的。許多基因發生癌變的機制還不清楚,但這些改變最終涉及細胞關鍵性生理功能的失控,包括增生、凋亡、分化、信號傳遞與運動等。與肺癌關係密切的癌基因主要有ras和myc基因家族、 c-erbB-2、bcl-2、c-fos以及c-jun基P因等。相關的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。與肺癌發生、發展相關的分子改變還包括錯配修復基因如hMSH及hPMSI的異常，端粒酶的表達。

【臨床表現】

與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無併發症或轉移有密切關係。5%~15%的患者臨床表現無癥狀,僅在常規體檢、胸部影像學檢查時發現。其餘的患者可或多或少表現與肺癌有關的癥狀與體征,按部位可分為原發腫瘤、肺外胸內擴展、胸外轉移和胸外表現四類。

【治療】

治療方案主要根據腫瘤的組織學決定。通常 SCLC發現時已轉移,難以通過外科手術根治主要依賴化療或放化療綜合治療。相反, NSCLC可為局限性,外科手術或放療可根治,但對化療的反應較SCLC差。

【預後】

肺癌的預後取決於早發現、早診斷、早治療。由於早期診斷不足致使肺癌預後差,86%的患者在確診後5年內死亡,只有15%的患者在確診時病變局限,5年生存率可達50%。規範有序的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為製訂多學科治療(綜合治療)方案可為患者提供可能治癒或有效緩解的最好的治療方法。隨著以手術、化療、靶向治療和放療為基礎的綜合治療進展,近30年肺癌總體5年生存率幾乎翻了一倍。

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