從神葯「人工牛黃甲硝唑」治牙痛說起

作者：@魔術牙醫徐勇剛

在中國，無論是口腔科大夫還是牙科醫師，都非常熟悉一種叫做「人工牛黃甲硝唑」的葯，之所以熟悉，是從他們接診到的多數牙痛患者的主訴中聽熟的，那些主訴一般是這樣子：「牙痛了幾天，買了盒人工牛黃甲硝唑吃，還是痛」。有些細心的老大爺大娘，會從口袋裡掏出壓癟的藥盒示給醫生，「牙齒痛吃的這個葯，不管用」之類雲雲，這種情況實在太過於普遍。那麼，人工牛黃甲硝唑到底有何神奇？為何能被大量的患者使用，是哪些因素促成了這種現象？帶著疑問，我開始了探究。

牛黃，就是牛科動物膽囊裡的膽結石。中醫學認為牛黃氣清香，味微苦而後甜，性涼。可用於解熱、解毒、定驚。內服治高熱神志昏迷、癲狂、小兒驚風、抽搐等症，外用治咽喉腫痛、口瘡癰腫、尿毒症。天然牛黃量少價高，大部分使用的是人工牛黃。人工牛黃是按照天然牛黃的主要成分配製的一種牛黃代用品，其製作工藝簡單，價格不到天然牛黃的0.5%。

甲硝唑，為抗阿米巴葯、抗滴蟲葯、抗厭氧菌葯，是硝基咪唑類的衍生物，具有抗厭氧原蟲和厭氧菌的作用，主要用於治療或預防上述厭氧菌引起的系統或局部感染，也可用於口腔厭氧菌感染。

查看了一下人工牛黃甲硝唑的說明書：別名牙痛安，為處方葯，每粒含甲硝唑200mg，人工牛黃5mg，主治智齒冠周炎、局部牙槽膿腫、牙髓炎，根尖周炎。

了解完這些基本情況後，我對這款冠以「牙痛安」美名的神葯，有幾點想法提出來探討。

首先，如果此藥用於治療智齒冠周炎，不排除其有效性，原因很簡單，因為它含有甲硝唑成份。智齒冠周炎是智齒牙冠周圍的軟組織炎症，多發於二三十歲左右年輕人，病原菌以兼性厭氧菌和需氧菌混合感染，臨床表現輕重不一，輕症多可自愈，一般感染可口服甲硝唑片輔以冠周沖洗，重症感染如並發頜面部蜂窩織炎，頜周間隙感染致張口受限伴全身癥狀嚴重者，則需以廣譜抗生素輔甲硝唑注射液靜脈用藥，極危重病例導致面頸咽旁腫脹呼吸困難可能需外科手術，多所三甲醫院報導過孕婦智齒冠周炎嚴重併發症致氣管切開搶救病例（本人以前微博裡有介紹），智齒冠周炎切不可輕視！

口腔醫學教材上把甲硝唑（包括第二代替硝唑及第三代奧硝唑）作為一線用藥，從未提及人工牛黃甲硝唑。目前臨床上甲硝唑片劑型規格為每片200mg，而人工牛黃甲硝唑膠囊每粒由甲硝唑200mg和人工牛黃5mg組成，既然在甲硝唑中添加了人工牛黃，原則上要麼增強其療效，要麼減輕其副作用，二者必具其一，那麼我們來逐個討論下。

第一，能增強療效嗎？我查閱了大量文獻資料，沒有找到一篇通過雙盲隨機分組對照試驗證明其療效優於單組份甲硝唑的權威臨床報告。

第二，能減輕副作用嗎？不能！而且，它不僅含有甲硝唑的常見副作用如噁心嘔吐腹痛等，還增加了牛黃的副作用，包括皮膚過敏，肝損害風險，還有牛黃服用過量會導致中毒，常表現為：胃腸活動增加、腹瀉，骨骼肌活動增加，搐搦、痙攣，嚴重時則抑製；血壓下降、心律失常，導致患者半昏迷或昏迷狀態，可能會危及生命。

那麼，既不能增強療效，又不能減輕副作用，此葯和甲硝唑片的區別在哪裡呢？有一個區別極其顯著，甲硝唑片幾毛錢一板，人工牛黃甲硝唑價格是它的幾十倍。

用在智齒冠周炎的治療上，人工牛黃甲硝唑無論從安全性還是性價比，都不如單純的甲硝唑，但這一點並不是本文的重點，接下來才是我要談的主要內容，就是它在說明書中提及的對牙髓炎的治療。

臨床牙痛的患者，只有少數是由智齒冠周炎引起，而絕大多數是由牙髓炎引起，並且疼痛極其劇烈，多以夜間痛，冷熱刺激痛，半側頭痛為特點，「牙疼不是病，疼起來真要命」，就是對牙髓炎疼痛的生動寫照。「牙痛安」這個藥名及其說明書，對牙髓炎患者具有天然的吸引力。但是，根據臨床觀察，因牙痛口服此葯無效而來口腔科求治的，基本上都是牙髓炎患者。現代牙體牙髓病學無論在基礎研究還是診療流程上都已極度成熟，牙髓炎病理過程，是牙髓因細菌感染產生的炎性滲出，在密閉的髓腔得不到引流，造成髓腔內壓升高，壓迫神經而引起劇烈疼痛。治療上通過開髓（鑽牙）減壓，止痛立桿見影，然後完善根管治療，達到徹底治癒。以下為根管治療示意影片：

牙髓炎導致的牙痛，因其獨特的病理過程，造成了目前全球尚無特效藥物治療的現狀，人工牛黃甲硝唑，同樣無效，中西醫結合在這方面毫無優勢。而採用現代口腔醫學的根管治療，高效又徹底，既不會像鼻炎那樣慢性遷延，也不會像中耳炎那樣不定時複發，治癒就是治癒。作為口腔科大夫，我始終堅定認為，中醫中藥，如果用於現代醫學無法攻克的疑難雜症上並且顯著有效的話，就應該大力巨集揚挖掘，但如果用在已相當完善的現代學科上並且毫無競爭優勢的話，則必須堅決摒棄，哪怕是經典古方，當棄則棄。

談到這裡，想起了最近各公立醫院推出的「中藥協定方」，因為其中有口腔科相關的方子，在此略談一二

非口腔專業的方子我沒資格評論，僅說下慢性牙齦炎，牙周炎，牙周膿腫吧，現代口腔分子生物學及病原學已經明確了致病菌及致病原理，以及科學而有效的治療流程，主要以全口超聲潔牙，齦上齦下牙結石刮治控制菌斑為治療原則，全世界的牙醫都遵循現代醫學理念開展此類牙科基礎治療，甚至連江湖牙醫都知道。那麼現在中藥協定方強勢介入，是造福更多患者還是造就更多失牙呢！我有理由相信，這只是各個醫院的一種政策面響應，沒哪個口腔科會傻缺到用中藥協定方治療，因為那是不折不扣的醫學倒退。

回到牛黃話題，這個「人工牛黃甲硝唑」，還有一個令人匪夷所思的地方，它作為一種處方葯，竟然大部分醫院沒有賣，而在全國各藥店賣得火熱，各種牌子都有，經CFDA註冊的生產廠家一共有121個：

筆者一直對該葯強悍的親民性感到困惑，便親歷了本地六家藥店進行體驗。

前兩家店，我進去後說要買甲硝唑，店員都拿出一盒人工牛黃甲硝唑膠囊，好像在她們眼裡，那就是甲硝唑！我說要甲硝唑片，「對不起沒有」。

換其他兩家藥店，進去之後我直接說買純的甲硝唑片劑，店員問「是治牙痛嗎？」，她們太有經驗了，大老爺兒們不可能得婦科病，猜定是牙痛買甲硝唑，我說是的，她們便推薦開來：「甲硝唑治療牙痛效果不好，這盒人工牛黃甲硝唑，治牙痛非常好，一般的都買這個」，好吧，我是二般的，有甲硝唑片嗎？沒有。

又換兩家藥店，這兩次我不說買啥葯，就問她們牙齒痛吃點什麼葯最好？謝天謝地，她們沒給我推薦人工牛黃甲硝唑了，頓時感覺天地良心。兩家店員都給我拿出「丁細牙痛膠囊」來，看到藥盒的一瞬間，我突然回想起來，近半年以來門診突然增多的因為吃了這個葯仍然牙痛來就診的患者，也都是牙髓炎和根尖周炎患者。看來吭牙界又出了一支「新秀」。我便說這是中成藥，副作用太大了，有沒有別的好葯？有啊！齊刷刷地擺出來兩盒，人工牛黃甲硝唑膠囊！好吧，今天我被這葯纏上繞也繞不開，撤退。

既然出現了「丁細牙痛膠囊」，就聊兩句吧。主要成份：丁香葉，細辛。在現代醫學傳到中國之前，牙疼起來除了忍著也沒什麼辦法。魯迅對此深有體會，他在《華蓋集·忽然想到(一)》中寫有:「我幼時曾經牙痛，歷試諸方，只有用細辛者稍有效，但也不過麻痹片刻，不是對症葯。西法的牙醫一到，這才根本解決了……」那麼，麻痹片刻是什麼原理？劃重點了，細辛，含馬兜鈴酸，有較強的腎毒性，過量易致腎功能衰竭。斟酌用量需極細微，不越一錢，古有「細辛不過錢，過錢命相連」之誡。先不說對於牙髓炎有多大療效，就算有效，這種副作用風險有必要去冒嗎？我最擔心的不是它無效，而是它有效！那樣患者不斷地依靠其臨時止痛，藥物蓄積毒性增加，而且最關鍵的是，牙髓炎沒有得到及時治療，常見臨床轉歸即：牙髓炎→根尖周炎→根尖膿腫→根端囊腫→手術。這種病例多嗎？多得扎心！全都是來源於臨時止痛硬扛和重度拖延症患者，到最後要付出的經濟代價和健康代價遠遠超過牙髓炎早期規範治療之時。

無論是人工牛黃甲硝唑還是丁細牙痛膠囊，在沒有口腔科醫生推薦的環境下，為何還能有如此市場，這個與國情有關。一輩子不患一次牙痛的人，在中國基本上罕見，這就奠定了一個極其龐大的牙痛患者基數，而根管治療科普的知曉率卻嚴重滯後，所以，國人一旦患了牙痛，首選的不是去專科醫院或牙科診所，而是——藥店。也就是說，無論能否治癒，都會先在藥店過個趟，而藥店能狂推這些神葯，有一個很安全的背景墊底：牙痛要不了人命！如果換了胸痛，肚子痛的人，大多不敢拿止痛藥應付，會勸去醫院確診。

最後，我再次以中華口腔醫學會會員的身份呼籲：面對牙痛，少一份神葯，多一份規範治療，中國人的口腔健康，需要全社會共同去維護。