當痛風與腎功能損害不期而遇，應當如何應對？

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痛風與腎臟損害/泌尿繫結石的那些事,你知道嗎?

審核丨卓正醫療余金泉

來源丨醫學界風濕免疫頻道

痛風患者常合併慢性腎功能損害或泌尿繫結石，這類患者的用藥是臨床的難點，也是我們存在困惑的地方。這一期與大家討論，當痛風與腎功能損害不期而遇。

01

痛風人群慢性腎臟病及泌尿繫結石發病率

2015年英國的一項meta分析入組了17項臨床研究，其中關於慢性腎臟病7項、泌尿繫結石8項、同時分析了慢性腎臟病及泌尿繫結石2項。

註：OR值，即比值比，指病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值，即相對危險度。

02

關於腎功能損害患者痛風急性期管理

高劑量的非甾類抗炎葯（NSAIDs）即使在有中度腎損傷的患者中也應該禁用。

根據臨床經驗，糖皮質激素對於腎功能損害患者痛風急性期治療是安全並且有效的，尤其是在不能使用秋水仙鹼和NSAIDs的情況下。但是目前並無隨機雙盲臨床試驗證實以上臨床經驗。

在只有1-2個關節炎症的情況下，推薦可進行關節腔注射曲安奈德（大關節40mg，小關節10-20mg）治療；7-14天口服潑尼松則是針對多關節炎或者無法進行關節腔穿刺的情況。

03

如何進行腎功能損害患者降尿酸的預防性抗炎？

對痛風伴腎功能損害的患者使用秋水仙鹼或NSAIDs進行預防性抗炎應格外小心。因為秋水仙鹼的毒性（尤其是肌肉毒性）會增加，而NSAIDs可能會進一步惡化急性、慢性腎損害。預防性使用低劑量的秋水仙鹼，並且依照腎功能調節劑量，被認為要優於預防性使用低劑量NSAIDs。

在痛風預防性抗炎治療中，基於慢性腎臟病患者的葯代動力學數據，秋水仙鹼劑量應作如下調整：

1.對於輕度腎功能不全者（eGFR>60mL/min/1.73m²）建議無需減量（500μg，每日1-2次）；2.但對於eGFR 30-60mL/min/1.73m²的患者，用量不應該超過500μg，每日一次；3.對於eGFR 10-30mL/min/1.73m²的患者，每2-3天的劑量不應超過500μg；4.如果eGFR<10mL/min/1.73m²則不應使用。

雖然通常建議任何程度的腎功能不全者均應避免使用NSAIDs，但是事實上目前的數據顯示沒有證據支持低劑量的NSAIDs會對中重度腎功能不全者造成進一步損害，OR值為0.96。

04

腎功能損害/泌尿繫結石患者的降尿酸治療

泌尿繫結石不是別嘌醇的用藥禁忌。而腎功能損害患者，別嘌醇的起始劑量及最高日劑量應根據腎功能進行調整。

別嘌醇最高日劑量調整：

• 存在腎功能損害但eGFR >20mL/min/1.73m²者，日使用劑量不應大於600mg；

• eGFR 10-20mL/min/1.73m²者，日使用劑量不應大於200mg；

• eGFR <10mL/min/1.73m²者，日使用劑量不應大於100mg。

2.非布司他

• 泌尿繫結石不是非布司他的用藥禁忌；

• 輕中度腎功能損害，eGFR≥30mL/min/1.73m²者，無需調整藥物劑量；

• 重度腎功能損害，eGFR< 30mL/min/1.73m²者，非布司他最高日劑量不應超過40mg。

3.苯溴馬隆

苯溴馬隆我們上期已經分析過，對於存在中重度腎功能損害、泌尿繫結石患者，禁用苯溴馬隆。

參考文獻：

1.Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):1246.

2.Arthritis Res Ther. 2015;17:90.

3.Fam Pract. 2013;30:247–55.

4.Semin Arthritis Rheum. 2012;42:166–78.

5.Eur J Intern Med. 2015;26:285–91.

6.Arthritis Rheum. 2012;64:2529–36.

7.BMC Geriatr. 2012;12:1–9.

8.Uloric (febuxostat) [prescribing information]. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; February 2018.

9.Uloric (febuxostat) [product monograph]. Oakville, Ontario, Canada: Takeda Canada Inc; February 2018.

10.UpToDate臨床顧問.

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