【沈迪】生酮飲食真的這樣神奇？【第三期】

中國臨床營養網（lcyycc）

作者介紹

沈迪：Di Shen-Manuel, RD, 加拿大安大略省註冊營養師

畢業於加拿大西方大學Western University（前稱西安大略大學 the University of Western Ontario) 布雷西亞女子學院Brescia University College中的食品營養學榮譽學士學位。

2014年成為註冊營養師後就業於長期護理院（Long-Term Care Homes) ，在姑息治療、吞咽困難、營養不良、傷口管理、腸道管理及腸內營養支持等臨床營養領域有豐富的經驗。在四年的護理院工作期間先後輔導六位營養學實習生/學生。

近期她在開展私人營養指導及群體教育的工作，兼任《北美華人健康》科普公眾平台主編，同時服務於多倫多市中心一食品社區中心。業餘時間她喜歡烹飪、旅遊、研究心理學和練空手道。

生酮飲食真的這樣神奇？（第三期）

文章來源：北美華人健康

已授權《中國臨床營養網》轉載

以下信息為科普，不應視為診療建議，不能取代醫生對特定患者的個體化判斷。如果您患有疾病或者正在接受藥物治療，強烈建議不要擅自嘗試生酮飲食。正在使用生酮飲食的疾病患者應接受嚴格的醫療監督。

筆者：

近年來生酮飲食在網路上被炒得沸沸揚揚，身邊也有不少人諮詢我關於生酮飲食的事。說起這款飲食真是一言難盡，我在寫這篇文章的時候也深切感受到信息量之大和數據之複雜。我們這幾期就來仔細地聊聊它，希望可以幫助大家對這款「網紅「飲食有理性和全面的認識。

上兩期我們介紹了關於生酮飲食的概要和其潛在的功效，本期我們來談談生酮飲食潛在的危害/副作用和目前研究的局限性。最後我們還會給大眾科學認識生酮飲食提供一些中肯的建議。

生酮飲食會帶來什麼潛在危害/副作用？

• 糖尿病酮症酸中毒
  

生酮飲食最嚴重的風險之一是可能在患有糖尿病的人群中引起「糖尿病酮症酸中毒」（diabetic ketoacidosis)。糖尿病酮症酸中毒是體內胰島素不足所造成的一種危及生命的緊急情況【44】。通常發生在1型糖尿病患者，但在2型糖尿病也可發生，雖然十分罕見【44】。

圖源：University of Califor年, San Francisco， n.d.

這裡我想區分一下「糖尿病酮症酸中毒」和「營養酮症」 (nutritional ketosis)的區別。下圖顯示了「酮症酸中毒」時的血酮含量（紅色區）至少要達到10.0毫摩爾，要比「營養酮症」狀態下的血酮含量（綠色區）高得多【8】。一位情況不穩定的糖尿病病人，身體無法有效利用葡萄糖，而只能退而求其次利用脂肪來獲取能量。脂肪代謝的過程中產生的代謝產物酮體在血液裡堆積，導致血液酮體（血酮）含量升高。在這種情況下，如果外加隨意嘗試生酮飲食，血酮含量更是瘋長，導致血液酸度超標，就有可能進入昏迷狀態甚至危及生命【44】。相比之下，非糖尿病患者即便是在嘗試生酮飲食的情況下，血酮水準不太可能那樣瘋高。

圖源：Volek & Phinney，2012

簡單地說，「營養酮症」不是「酮症酸中毒」，大多數非糖尿病的健康大眾在「營養酮症」的狀態下是安全的。生酮飲食不適合1型糖尿病患者，因為可能引起「糖尿病酮症酸中毒」從而導致生命危險。

• 低血糖症

對於正在服降血糖藥物或正在注射胰島素的糖尿病患者，生酮飲食可能帶來的另一個嚴重風險是低血糖症。糖尿病患者的藥物或胰島素劑量一般都經過計算調整來迎合每天攝入的碳水化合物的分量【59】。如果患者大幅度減少碳水化合物食品的攝入，並繼續服用能顯著降低血糖的藥物或注射胰島素，血糖可能會降低到危及生命的程度【59】 。

有人會問，我們在生酮飲食真的這樣神奇？【第一期】中不是提到，當碳水化合物攝入極少、體內甘糖耗盡時，身體不是會進入「營養酮症」的狀態來補給大腦所需的能量嗎？的確如此。但是許多降血糖藥物在降低血糖時起作用太快，身體可能沒有足夠的時間做出反應來緩解低血糖【59】。

對於2型糖尿病，生酮飲食如果謹慎科學地實施是可以幫助改善血糖的。詳細請閱覽生酮飲食真的這樣神奇？【第二期】之「生酮飲食和糖尿病」。即便如此，如果您患有前期或2型糖尿病，我們也強烈建議不要擅自嘗試生酮飲食，務必和您的專業醫療團隊商討協作（重要的事情說三遍）。傳統的均衡膳食是我們對糖尿病管理的首推，建議參閱中國糖尿病膳食治療指南（2017）和加拿大糖尿病協會推出的糖尿病飲食基要【31，32】。

中國糖尿病膳食治療指南（2017). 網站：http://www.sohu.com/a/298201810_100092990

加拿大糖尿病協會推出的糖尿病飲食基要. Diabetes Canada. (2013). 網站：http://guidelines.diabetes.ca/cdacpg/media/documents/patient-resources/ch/Just-the-basics-Chinese_Web.pdf

• 肌肉損失

生酮飲食的一個巨大問題是潛在的肌肉損失。研究顯示，即使你的蛋白質攝入量保持不變，低碳水化合物飲食（生酮飲食是其中之一）也可能促進肌肉損失【45】。這是因為當我們吃碳水化合物時，身體會產生促進肌肉生長的胰島素【38】。這就是為什麼運動員需要依賴碳水化合物和蛋白質來提高運動表現【38】。當我們攝入碳水化合物時，胰島素打開肌肉上的「鎖」，讓蛋白質進入，這樣就可以完成肌肉重建【38】。當我們碳水化合物攝入極低時，甘糖儲備減少，身體不僅會失去那些建造肌肉的機會【39】，而且也開始分解肌肉蛋白來給身體各處細胞提供能量【57】。

淺顯地說，如果把我們的身體比做一座「木房子」，搭建起「木房子」的一塊塊「木架」就是肌肉，碳水化合物是給房子取暖用的「柴火」。當「柴火」不足的時候，「木架」被拆開來放到壁爐裡用來當「柴火」供暖。木材會燃燒以提供必要的燃料，但代價卻很高：「木房子」開始失去結構的完整性。【57】

很多人會說（包括我在剛開始了解生酮飲食的時候也這麼認為）：「那多吃點蛋白質不就行了。「其實不然。即便是蛋白質攝入量增加，這些蛋白質也會被分解用來給身體提供能量，而不是用來有效地建造肌肉。這就像有一個建築供應商提供大量的」木材「來重建您的「木房子」。如果您還是把這些「木材」放到壁爐裡用來取暖或用來搞篝火晚會，而不是修理您的家，您的「木房子」仍然留下一個薄弱的結構。【57】

第二期中提到的2017年Tzur和團隊發表的薈萃研究總結道，與所研究的其他飲食相比，無論是長期還是短期看，生酮飲食群減少的精瘦體重（包括肌肉、蛋白水和甘糖）都要比其他飲食結構來得幅度更大【39】。

圖源：Eenfeldt & Spritzler，2018

• 高血脂

在第二期的「生酮飲食和心血管健康」的部分提到的，有證據顯示該飲食結構可能會增加高膽固醇血症和高甘油三酯血症的風險，可能不利於心血管健康【24，26】。

• 便秘

便秘是生酮飲食最常見的副作用之一【26】。之前提到的這項為期10年的研究考察了生酮飲食對48名癲癇患兒的影響，結果發現65％的兒童患過便秘【26】。這可能是因為低碳水化合物的飲食結構減少了含膳食纖維豐富的穀物、水果和某些蔬菜的攝入【14】。

• 維生素和礦物質缺乏

任何限制性強的飲食結構限制都可能意味著我們會缺乏重要的維生素和礦物質的攝入，生酮飲食也不例外【14】。生酮飲食期間容易缺乏的礦物質主要包括鈉、鉀和氯化物【46】。其他可能遺漏的維生素包括維生素D、鈣、鎂、硒和鋅【46】。缺乏維生素D和鈣可能會使生酮飲食者的骨密度降低，從而使節食者面臨骨折和各類慢性骨病的風險【47】。因為這個原因，醫療團隊通常會推薦需要使用生酮飲食的患者吃相應的補充劑來確保維生素和礦物質攝入充足【46】。

• 進食紊亂（disordered eating) 和進食障礙 （eating disorder)
  

目前的研究還沒有確立生酮飲食於進食紊亂或進食障礙之間的關係。但是，美國飲食障礙協會（National Eating Disorders Association）提出任何限制性強的飲食結構都有可能擾亂我們和食物之間的關係，增大進食紊亂或障礙的風險【48】。

我們可以想像一下這種情況，生酮飲食者仍然持有對碳水化合物食物的強烈渴望，但又得控制不能吃，陷入渴望和現實的巨大分歧中。當終於意志崩塌熬不住的時候，就有可能過度進食碳水化合物，之後又因為沒有遵循飲食而各種自責和羞愧。這就有可能促成更極端的想法：」反正我已經』犯規』了，那就放開吃好了。」於是開始暴飲暴食。根據美國飲食失調協會，偶爾的暴飲暴食可能發展為神經性貪食症（bulimia nervosa)，它是以反覆發作性暴食，並伴隨防止體重增加的補償性行為及對自身體重和體型過分關注為主要特徵的一種進食障礙【48】。

生酮飲食目前的研究有哪些局限？

關於生酮飲食的研究交錯繁雜，目前關於生酮飲食的研究主要有以下缺陷【39】：

• 不是所有的研究都測量了參與者的血酮含量。所以我們不能確定是不是所有參與者實際上都處於「營養酮症」 的狀態；

• 一些研究沒有直接追蹤研究參與者吃多少，而是依賴自我報告的食物問卷，從而會影響所收集數據的準確性；

• 生酮飲食組的蛋白質攝入普遍要比控制組高，卡路裡攝入要低；

• 很多研究的設計和方法不夠嚴謹；

• 分析其長期效果和副作用的數據少，很可能是因為這種限制性極強的飲食結構要長期維持有難度。

生酮飲食適合我嗎?

生酮飲食在北美網路上被捧成神乎其神的減肥方法，我身邊很多小夥伴都躍躍欲試。但是我們需要表達一些誠實中肯的看法：

生酮飲食中加工食品和精製糖的攝入量會大量降低，這對健康無非是有益的。但生酮飲食的限制性和嚴格性在實踐時是有難度的。限制性強的飲食結構短期內可能會看到減重成果，但是要長期堅持很困難，還很有可能導致體重反彈。可持續的生活方式的改變需要循序漸進地積累小而切實際的習慣（見制定目標的SMART原則）【49】。因此，目前對於大部分人我們更傾向於推薦一種非限制性的吃動平衡的生活方式（見《中國居民膳食指南》和《加拿大膳食指南》）來達到您的減重目標和維持與食物間的的良好關係【50，51】。

詳情請參閱：

制定目標的SMART原則. 網站：https://www.jianshu.com/p/68cf05819745

中國居民膳食指南 2016. 網站：http://dg.cnsoc.org/index.html

加拿大膳食指南 2019. 網站：https://food-guide.canada.ca/en/

生酮飲食需要飲食者作大量的飲食計劃和跟蹤，不一定適合每個人的生活方式【10，14】。比如說，有的人經常在外面出差，沒有辦法完全控制下一頓吃什麼【10】。

健康均衡的飲食不僅僅和吃什麼有關係，也和吃的環境、和誰吃、怎麼吃息息相關 （見加拿大膳食指南-健康的飲食習慣）【52】。

詳情請參閱：

Healthy Eating Habits，Canada"s Food Guide 2019. 網站：https://food-guide.canada.ca/en/healthy-eating-habits/

健康均衡的飲食習慣不僅可以為身體健康，也為心理健康加油助威。包括生酮飲食在內的限制性節食可能會影響到您的社交和您與家人朋友之間的關係【10，14】。比如，有的人經常在社交場合吃飯，點菜「斤斤計較」可能會有被孤立的感覺。再比如，您可能會發現因為要遵循生酮飲食而錯過了很多與家人朋友一起吃飯交流的機會，因為他們吃的是您不能吃的。不僅如此，限制性節食還可能會攪亂您與食物的關係，增加進食紊亂的風險。如果您現在覺得進食後會有內疚感，或過於專註進食這件事，或覺得您吃的東西反映了您作為一個人的價值，那麼我們強烈建議聯繫您的家庭醫生或者註冊營養師（Registered Dietitian) 來幫助您建立和食物的健康的關係。

圖源：Government of Canada, 2019

註冊營養師Ben Sit，RD在一次網路講座中總結出了以下幾點幫助大家認識生酮飲食對自己是不是合適，和大家分享一下【10】：

*備註：酮體水準主要可以通過測量尿液、血液和呼氣來測量。血酮測量的儀器測量的是血液中一種叫β-羥基丁酸酯（BHB）的酮體的水準，是體現體內酮症水準最為精確的指標。血液測量直接精確，但是器械昂貴，侵入性較強（因為涉及傷口）。尿液測量涉及將少量尿液灑在酮體試紙上，操作簡單，但是精確度比血酮測量差，尿液的濃度和生酮飲食的持續時間都可能影響結果。呼氣測試儀錶根據檢測到的呼氣中的丙酮水準顯示讀數。呼氣測試比尿液測試可靠，但仍然不能很好地辨別酮症水準。原因是呼氣時產生的酮類是丙酮，不是測量體內酮症水準的最佳指標。【60，61】

圖源：Gustin, 2018

生酮飲食需謹慎

總體來看，生酮飲食歷史由來以久，潛在的功效和應用廣泛，相關研究層出不窮。目前除了對治療兒童癲癇有確鑿的科學證據外，生酮飲食在其他領域的應用證據不夠充分，存在爭議，有待進一步探索。不僅如此，生酮飲食潛在的危害和副作用也不容忽視。因此，我們強烈建議應用生酮飲食之前和專業的醫療團隊探討研究、科學評估、權衡利弊。正在使用生酮飲食的疾病患者也應接受嚴格的醫療監督，謹遵醫囑，以確保安全性和有效性。

審稿:

王培忠：多倫多大學預防醫學博士，加拿大紐芬蘭大學醫學院終身教授，《北美華人健康》主編

朱雲：預防醫學專業博士，加拿大蒙特利爾大學(University of Montreal) 博士後

林嘉婧：加拿大註冊營養師 Alice Lin, RD

王怡然：加拿大貴湖大學（University of Guelph）在讀營養學碩士

文獻資料：

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