如何應對耐葯肝硬化患者的腎損害

什麼葯可以改善腎功能？

作為肝病醫生，某些抗病毒藥物如阿德福韋酯、替諾福韋可以引起腎損害，尤其是伴有腎損害或潛在腎損害（如高血壓、糖尿病等）的患者。遇到這樣的情況，我過去常請患者求助於腎內科。他們給患者開了百令膠囊、金水寶、尿毒清等等，臨床效果並不理想。不過，對一般的血肌酐增高、腎小球濾過率下降，腎內科醫師似乎並不在乎，可能因為成天與這樣的患者打交道，也可能還有血液透析、腎移植的「底牌」在握。

記得幾年前，諾華的藥物代表又一次跟我推薦抗B肝病毒藥物替比夫定改善腎功能的療效。我告訴他們，你們趕緊開發這個新用途，目前並沒有理想改善腎功能的藥物。他們一愣一愣地看著我，說不出話來。

一位患者的病史

患者是一位56歲的中年男人，8年前發現肝硬化開始應用恩替卡韋（博路定）抗病毒治療。早期由於高病毒載量和用藥不規範導致耐葯，5年前加用阿德福韋酯，病毒很快控制下來，1年後血肌酐上升，腎小球濾過率下降了，從70%下降到60%以下。於是改用博路定每天兩片，不但腎功能得不到改善，病毒卻上去了。只好改用替諾福韋+替比夫定（據說可以改善腎功能），病毒是得到有效控制，血肌酐一直在在110以上，腎小球濾過率60%以下。在此期間，我要求助於腎內科，結果開了百令膠囊、金水寶之類，根本看不到療效。不過，腎內科醫生安慰他沒有關係，控制病毒要緊，乾脆停了百令膠囊、金水寶。

如此兩年多，我一直心有餘悸。去年年底，另外一位患者告訴我，他已經用上了印度仿製葯替諾福韋二磷酸鹽（TAF），而且價格非常便宜，200多元一盒（1個月用量）。我連忙告訴了他，讓他想辦法購買。但正在這時，徘徊了兩年多55%左右的腎小球濾過率，上升到65%，令人驚奇不已。他告訴我，近半年來一直在服用海馬和鐵皮石斛。今年以來，他用上了TAF，仍然服用海馬和鐵皮石斛，腎小球濾過率一直在70%以上，血肌酐在103左右。

恢復腎功能：海馬、石斛還是綜合因素？

根據患者提供的資訊，我初步檢索了一下。海馬具有補腎壯陽、舒筋活絡、消炎止痛功效，自古以來備受男士們的青睞。《神農本草經》稱，鐵皮石斛「主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰，久服厚腸胃」；《本草再新》：「清胃火，除心中煩渴，療腎經虛熱」。現代藥理學研究表明，石斛多糖可提高小鼠巨噬細胞吞噬作用，用氫化可的松抑製小鼠的免疫功能之後，石斛水煎對晶狀體中的異化變化有阻止及糾正作用，並有一定鎮痛解熱作用。臨床報導，鐵皮石斛對高血壓、糖尿病有一定治療作用，可以增強胰島素活性，降低血糖水準，還可以促進循環、擴張血管、降低血膽固醇和甘油三脂和保護腎臟的作用。

還要交代的是，本患者不僅合併腎損害，還有糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血症病史，其腎損害由多重原因導致。個人認為，該患者腎功能恢復，與中藥的調理、生活方式的注意以及多種疾病狀況的改善有關。因此，對於肝硬化患者抗病毒治療期間，必須做到以下幾點，才能切實保護腎功能。

（1）針對病因的根本性治療：對於合併慢性腎病的治療，關鍵在於清除血液內毒素，只有清除掉血液內毒素，細胞內的氧化應激反應才會被抑製，細胞才不會分泌異常的蛋白質和有害的細胞因子，此時血液內的免疫過激反應會停止，抗原抗體複合物和補體才不會產生，臟器的損害逐漸停止。

（2）認真控制血壓、血糖、貧血和高尿酸血症：這些因素會加劇腎損害進程，控制得當無疑會減少肌酐的產生和腎小球濾過率的下降。

（3）要注意合理膳食，正常作息，預防感染，杜絕濫用藥物等。

（4）海馬、石斛能否改善腎功能，仍需進一步研究。