膝骨關節炎注射玻璃酸鈉效用如何，到底該不該用？

目前，透明質酸鈉被廣泛地應用於保養品和化妝品裡，是公認的保濕效果最理想的產品。它的透明質酸分子能攜帶500倍以上的水分，具有出眾的保濕能力，是目前發現的，自然界中保濕性最好的物質，被稱為理想的天然保濕因子。

但是除了保濕作用，它的獨特的分子結構和理化性質讓它還具有多種重要的生理功能，如潤滑關節、調節血管壁的通透性、調節蛋白質、促進創傷癒合等。巧合的是，我們的膝關節自身分泌的液中的主要成分就是透明質酸鈉。關節滑液中有透明質酸鈉的存在，能減輕人體行走和運動中對於骨頭的衝擊，還能減少骨與骨之間的摩擦，起到一個潤滑作用。此外，透明質酸鈉和蛋白聚糖等物質一起構成的聚羥基乙酸，是構成軟骨基質的主要成分。

二

玻璃酸鈉是什麼?有什麼作用?

人的膝關節腔內有一些關節液，正常情況下只有3-5毫升的量，但作用可不小。它與我們的關節軟骨共同構成了正常情況下幾乎沒有摩擦損耗的膝關節。而玻璃酸就是正常的關節滑液的重要組成部分，是由一些分子單元聚集起來形成的聚合體，這個聚合體多的時候可有25000個單元。它主要由滑膜細胞及單核吞噬細胞合成，同時又幫助軟骨應對磨損，相輔相成配合默契。

而在關節炎患者的滑液中，軟骨已自顧不暇，自然也就很難保證玻璃酸的產量和品質了，因此關節炎患者的關節摩擦損耗就大了，疼痛也紛至遝來，此時體外補充玻璃酸為緩解摩擦減輕疼痛提供了可能。

玻璃酸鈉的作用往往被形象的稱之為汽車的潤滑油，但細思之，還是有不太恰當的地方。事實上，玻璃酸鈉打到關節腔以後，在體內的存留時間短則幾小時最長不超過幾天，但它的作用卻是可以持續幾個月的，因為玻璃酸鈉起到的不單純是機械的潤滑作用，還包括抑製一些關節退變酶和炎症反應，刺激軟骨細胞代謝和軟骨基質的合成(2)。

三

玻璃酸鈉效用之謎

玻璃酸鈉效用如何，到底該不該用呢，還是先來看看指南怎麼說。

我們查閱了10個臨床指南，其中2個推薦、4個不推薦，剩下的4個則不置可否，爭議顯而易見，美國骨科醫師協會AAOS2013版指南強烈的不推薦使用玻璃酸鈉，但很多人也提出異議，認為這個指南把玻璃酸鈉的作用低估了。(3)而用動物做的研究證明，玻璃酸鈉是可以延緩早期關節退變的，但對晚期無用，這也可能是臨床療效不確切的原因。因此，玻璃酸鈉的效用如何，該不該用依然是一個謎。但是我們認為，在沒有更好的替代物出來之前可以嘗試。

四

玻璃酸鈉使用中常見的問題

1.注射玻璃酸鈉後多久見效?

首先，同大多數藥物一樣，玻璃酸鈉的療效也存在個體差異，這個差異體現在是否有效以及多久見效，對於是否有效存在兩種可能，一種是下文會提到的錯過最佳治療時間，另一種可能就是沒有療效。

其次，玻璃酸鈉見效較慢。相比注射激素的立竿見影，玻璃酸鈉則顯得不溫不火，所以很多朋友首次注射後2-3周才感覺慢慢見效，但是它的優點也很明顯，即藥效持續時間長且沒有激素的副作用。

2.已形變的膝關節，玻璃酸鈉管用嗎?

治病講究對症下藥，按階段治療。因此判斷玻璃酸鈉對膝關節炎是否有效之前，我們可以先確定膝關節的退變階段，具體參照下圖。

玻璃酸鈉僅對輕中度的關節炎有效，也就是說您膝蓋的X線片如果類似於前三個圖的話可以試試，如果已經到3級4級的話建議不要做無謂的嘗試(4)。

3.關節腫脹能打玻璃酸鈉嗎?

關節腫脹的病因有很多，除了骨性關節炎外，細菌感染化膿性關節炎或者炎症性關節炎(如類風濕性關節炎、銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡關節炎)都能引起，理論上講，只要確診了關節腫脹是因為骨性關節炎造成的，就可以使用玻璃酸鈉。但是在腫脹明顯時，注射激素更管用些，因為腫脹代表著炎症反應重，而激素消滅炎症可謂手到擒來。當然，玻璃酸鈉也可以與激素聯合使用。

4.那種玻璃酸鈉更好?多久一個療程?

雖然各生產廠家的都叫玻璃酸鈉，但其分子量和交聯程度千差萬別，目前還沒有確切的證據證明那種更好，同樣的，也沒有科學的依據來判斷最合理的療程到底是多長時間，因此決定使用的話建議按說明書確定療程即可。

5.玻璃酸鈉的副作用以及注射注意事項

局部皮膚感染或者關節活動性感染都不能做關節注射，這是絕對的禁忌症。

注射感染比較少見但後果極為嚴重，所以注射時一定要嚴格無菌操作。

注射玻璃酸鈉的副作用通常不嚴重，如注射點疼痛、關節僵硬、短時間內腫脹等，一般冷敷、休息或者吃點非甾體抗炎葯就可以緩解了。

注射後幾天內避免注射的膝關節過多的負重、避免跑步或者長時間的站立。

總之，儘管玻璃酸鈉的效果仍有爭議，但如果您的退變不太嚴重並且沒有進行過玻璃酸鈉注射治療，可以根據說明書進行一個療程的注射。但一切的一切，都必須由您和您的醫生慎重考慮，合理使用。

參考文獻：

1. Dahl L, Dahl I, Engstr?m-Laurent A, Granath K. Concentration and molecular weight of sodium hyaluronate in synovial fluid from patients with rheumatoid arthritis and other arthropathies. Annals of the rheumatic diseases. 1985;44(12):817-22.

2. Cohen MD. Hyaluronic acid treatment (viscosupplementation) of OA of the knee. Bulletin on the rheumatic diseases. 1998;47(7):4.

3. Miller LE, Altman RD, McIntyre LF. Unraveling the confusion behind hyaluronic acid efficacy in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Journal of pain research. 2016;9:421.

4. Bhadra AK, Altman R, Dasa V, Myrick K, Rosen J, Vad V, et al. Appropriate use criteria for hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis in the United States. Cartilage. 2017;8(3):234-54.

本文來源：鐵骨柔筋

本文作者：西安市紅會醫院 劉曙光