SSRIs與SNRIs，誰離心腦血管事件更近？

目前的研究表明，約有30%的抑鬱症存在心腦血管疾病共病，兩者的共病機制複雜，比較明確的是兩種疾病會互相促進疾病的發展。另一方面，SSRIs和SNRIs是目前治療心境障礙和焦慮症等處方最多的藥物，這兩類藥物的使用可能也與心腦血管疾病的發生相關，究竟這兩類葯哪種更易引起心腦血管事件？

最近，加拿大研究人員通過大規模的回顧性研究比較了兩類藥物與心腦血管事件的關聯性。

研究人員回顧了從1998年到2014年的16年間27萬多名處方過SNRIs和SSRIs藥物的患者資訊，這些患者無論是不是由於心境障礙和焦慮症，都是首次處方SNRIs（西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、艾司西酞普蘭）和SSRIs（文拉法辛、度洛西汀、去甲文拉法辛）藥物。調查的主要結局是處方一年內或整個研究中出現急性心肌梗死（AMI）、卒中、心血管疾病住院事件。次要結局是主要結局類別、死亡事件等。

結果

所有患者中，分別有22.5萬和5.4萬人分別處方了SSRI和SNRI藥物。兩隊列中，西酞普蘭是最常用SSRI葯（42.2%），文拉法辛是最常用SNRI葯（94%）。隨訪事件接近一年。基線特徵相似，兩組患者的平均年齡分別為44歲和42.9歲。80%的患者在過去3年中被診斷為心境障礙或焦慮症。藥物大多由全科醫生處方（84.7%），精神科醫生處方了7.4%。

①主要結局：加權後首次處方SNRIs患者組的主要結局風險顯著高於SSRI組（HR,1.13;95% CI,1.06-1.21）。

②次要結局：兩組間AMI、致命性卒中、心血管疾病住院事件、死亡事件無顯著差異。但是，非致命性卒中SNRI組更高（HR,1.20;95% CI,1.08-1.33），其中缺血性卒中高於SSRI組（HR,1.32;95%CI,1.15-1.51），但出血性卒中兩組中無差異。

敏感度分析顯示：

③40歲以上的SNRI組患者出現的主要結局事件中，非致命性卒中、心血管疾病住院事件的風險更高；

④無論SNRI組中的患者是否患有心境障礙或焦慮症，非致命性卒中風險都更高；

⑤但是，死亡事件風險在無心境障礙或焦慮症病史的患者中卻更高；

⑥SNRI組中患有心血管病的患者發生主要結局事件和非致命性卒中的風險比SSRI組更高；

⑦發生事件的年齡中位數為77.3（範圍65.3-84.8）。

討論與結論

本研究儘管存在一些局限性，但比較全面地比較了使用SNRI和SSRI藥物與心腦血管事件的關聯性，表明首次使用SNRI藥物具有更高的非致命性卒中風險。

SNRI和SSRI藥物都具有5-羥色胺能活性，但不同的是，SNRI還具有去甲腎上腺素能效用。這種不同是否更有利於治療心境障礙或焦慮症尚不清楚，但是由於文拉法辛引起去甲腎上腺素升高導致交感神經活動增強，或許可以解釋高劑量的SNRI藥物更容易引起高血壓、心動過速、心臟毒性等不良事件。文拉法辛的致命風險是SSRIs藥物的5倍，已經有過量致死事件的報導。而高血壓又是心腦血管事件的主要危險因素，這或許可以解釋研究結論。另一方面，SSRI藥物可也抑製血小板聚集並誘導血管痙攣，這可能與失血性卒中和缺血性卒中相關。

SNRI要比SSRI藥物更容易引起心腦血管事件，但SSRI也具有一定風險，特別是失血性卒中風險與SNRI藥物相當。對於老年患者處方SNRIs應謹慎，同時考慮心血管事件風險。