後疫苗時代,宮頸癌篩查方案該何去何從?
2018年7月14日,第三屆東方婦產科學論壇在浦江之畔——上海國際會議中心如火如荼地進行著。本次會議匯聚國內外眾多婦產領域專家,齊聚一堂,針對國內外婦產科學領域的最新發展態勢進行交流與探討,會場座無虛席,院士論壇與特邀報告令人受益匪淺!與此同時,醫學界也將第一時間為各位帶來報導大會最新資訊,敬請期待!
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近年來,隨著二價、四價、九價HPV疫苗在我國陸續上市,中國也迎來了HPV疫苗接種熱潮。這無疑有利於降低女性宮頸癌發病率,但同時也對現有的宮頸癌篩查策略提出了新的挑戰。
在第三屆東方婦產科學論壇上,天津醫科大學總醫院薛鳳霞教授為觀眾帶來了題為《後疫苗時代:宮頸癌篩查面臨的困惑與挑戰》的報告。薛教授認為,在「後疫苗」時代,我國的宮頸癌篩查策略應當未雨綢繆,做出相應的改變。
薛鳳霞教授
由於每個國家的子宮頸癌發病情況、政策、人群需求等不同,各國應當根據當地實際情況,基於本國人群的循證醫學數據制定相應的宮頸癌篩查策略。
目前,在借鑒參考國外宮頸癌篩查項目管理策略的基礎上,根據中國國情修訂的宮頸癌篩查方案包括細胞學篩查、高危型HPV(HR-HPV)篩查以及細胞學和HR-HPV聯合篩查。這三種篩查方案分別適用於不同年齡段的人群。
細胞學篩查單獨宮頸細胞學篩查適用人群的起始年齡為21歲。
細胞學為非典型鱗狀細胞(ASC-H)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)或非典型腺細胞(AGC)者,應直接轉診接受陰道鏡檢查。
細胞學為無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變(ASC-US)者,可12個月內重複細胞學檢查,或進行HPV檢測對ASC-US進行分流:HPV16、18陽性者轉診陰道鏡;HPV陰性者3年後聯合篩查。
HR-HPV初篩單獨HPV篩查,適用於25歲及以上女性初始篩查。
HR-HPV檢測初篩處理流程
細胞學和HR-HPV的聯合篩查
聯合篩查適用於起始年齡30歲的人群。
對於篩查可能出現的4種結果,處理方式如下:
1.HPV和細胞學均陰性者,每5年聯合篩查一次;
2.HPV陽性且細胞學ASC-US及以上者,直接進行陰道鏡檢查;
3.HPV陽性且細胞學陰性者,建議在12月後重新聯合篩查或HPV16/18陽性需轉診陰道鏡;
4.HPV陰性且細胞學ASC-US及以上者,細胞學表現為ASC-US的女性應每三年接受一次聯合篩查,細胞學表現為LSIL、HSIL以及(宮頸鱗狀細胞癌)SCC的女性,必須行陰道鏡檢查。
HPV疫苗的前世今生目前,全球範圍內已獲批上市的HPV預防性疫苗一共有三種,分別是:
① 葛蘭素史克公司的二價疫苗Cervarix,覆蓋HPV16和18,可預防約70%的宮頸癌;
② 默沙東公司的四價疫苗Gardasil,覆蓋HPV16、18、6和11,可預防70%的宮頸癌及部分生殖器疣發生;
③ 默沙東公司的九價疫苗Gardasil 9,覆蓋HPV16、18、6、11、31、33、45、52及58,可預防約90%的宮頸癌及部分生殖器疣發生。
這三種疫苗現在均已在中國獲批上市。
疫苗接種後篩查存在的困惑與挑戰現如今,許多發達國家正在或已進入後疫苗時代,但我國HPV疫苗接種卻尚處於起步階段。薛教授指出,後疫苗時代宮頸癌篩查中存在的問題將逐漸凸顯並長期存在,因此,我們必須對疫苗接種後篩查中存在的困惑與挑戰未雨綢繆。
人群廣泛接受疫苗接種後,宮頸HSIL發生率隨之降低,人群HPV感染型別流行趨勢發生變化,這一改變已由多國的不同研究證實。
蘇格蘭於2008年將二價疫苗納入國家免疫接種計劃,對2009~2013年蘇格蘭5765例20~21歲女性接種二價疫苗後HPV感染率進行統計,結果顯示,HPV16、18、33、31、45感染率顯著降低。
義大利巴西利卡塔地區自2007年起免費接種HPV四價疫苗。一項研究比較接種疫苗組(1314例)接種5~7年後與未接種疫苗組(1479例) HPV感染率差異,結果顯示:未接種疫苗組,HPV感染率由高到低依次為16、42、52、31、51;接種疫苗組, HPV感染率由高到低依次為42、51、39、52、31、58。
美國一項對全國健康與營養調查(NHANES) 2007~ 2012年20~26歲接種四價疫苗女性的數據分析顯示:接種疫苗者比未接種者HPV6、11、16、18感染率降低(7.4% vs 17.1%);接種疫苗者比未接種者其他型別HR-HPV感染率高(52.1% vs 40.4%)。
隨著HPV疫苗的普及推廣,以單純HPV16/18分型檢測的初篩方法將不再合適,亟待結合我國自身特點,因地製宜,探索適用於我國的後疫苗時代篩查策略。
澳大利亞作為世界上最早將HPV疫苗引入國家免疫計劃的國家,2017年開始探索疫苗接種后宮頸癌的篩查策略,通過研究發現:每5年進行HPV檢測初篩可替代每2年進行細胞學篩查。
目前,HR-HPV檢測的敏感度高(88%左右),陰性預測值高(99%左右),並且客觀性好,多應用於高收入國家。加上合格的病理醫生培養周期長,培養成本高,從醫療經濟/效益成本考慮,HR-HPV篩查可能更適合包括中國在內的細胞病理醫生資源不足的國家。
同時,薛鳳霞教授也指出了我國採用HR-HPV檢測作為一線篩查可能存在的一些問題:國外應用於宮頸癌篩查的HR-HPV檢測試劑有臨床數據驗證及嚴格質控,我國目前HPV檢測相關試劑多達100餘種,但多數產品缺乏宮頸癌篩查的臨床數據及隨訪數據的支持,且缺乏嚴格質控。
她強調,國家相關部門、企業以及醫療機構需共同進行多中心的臨床驗證,做好質控,在保證檢測敏感度的同時,提高HPV篩查的特異度,探索適合中國國情的HR-HPV篩查方案。