後疫苗時代，宮頸癌篩查面臨哪些困惑與挑戰？

後疫苗時代，宮頸癌篩查方案該何去何從？

2018年7月14日，第三屆東方婦產科學論壇在浦江之畔——上海國際會議中心如火如荼地進行著。本次會議匯聚國內外眾多婦產領域專家，齊聚一堂，針對國內外婦產科學領域的最新發展態勢進行交流與探討，會場座無虛席，院士論壇與特邀報告令人受益匪淺！與此同時，醫學界也將第一時間為各位帶來報導大會最新資訊，敬請期待！

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近年來，隨著二價、四價、九價HPV疫苗在我國陸續上市，中國也迎來了HPV疫苗接種熱潮。這無疑有利於降低女性宮頸癌發病率，但同時也對現有的宮頸癌篩查策略提出了新的挑戰。

在第三屆東方婦產科學論壇上，天津醫科大學總醫院薛鳳霞教授為觀眾帶來了題為《後疫苗時代：宮頸癌篩查面臨的困惑與挑戰》的報告。薛教授認為，在「後疫苗」時代，我國的宮頸癌篩查策略應當未雨綢繆，做出相應的改變。

薛鳳霞教授

由於每個國家的子宮頸癌發病情況、政策、人群需求等不同，各國應當根據當地實際情況，基於本國人群的循證醫學數據制定相應的宮頸癌篩查策略。

目前，在借鑒參考國外宮頸癌篩查項目管理策略的基礎上，根據中國國情修訂的宮頸癌篩查方案包括細胞學篩查、高危型HPV（HR-HPV）篩查以及細胞學和HR-HPV聯合篩查。這三種篩查方案分別適用於不同年齡段的人群。

單獨宮頸細胞學篩查適用人群的起始年齡為21歲。

細胞學為非典型鱗狀細胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）或非典型腺細胞（AGC）者，應直接轉診接受陰道鏡檢查。

細胞學為無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變（ASC-US）者，可12個月內重複細胞學檢查，或進行HPV檢測對ASC-US進行分流：HPV16、18陽性者轉診陰道鏡；HPV陰性者3年後聯合篩查。

單獨HPV篩查，適用於25歲及以上女性初始篩查。

HR-HPV檢測初篩處理流程

細胞學和HR-HPV的聯合篩查

聯合篩查適用於起始年齡30歲的人群。

對於篩查可能出現的4種結果，處理方式如下：

1.HPV和細胞學均陰性者，每5年聯合篩查一次；

2.HPV陽性且細胞學ASC-US及以上者，直接進行陰道鏡檢查；

3.HPV陽性且細胞學陰性者，建議在12月後重新聯合篩查或HPV16/18陽性需轉診陰道鏡；

4.HPV陰性且細胞學ASC-US及以上者，細胞學表現為ASC-US的女性應每三年接受一次聯合篩查，細胞學表現為LSIL、HSIL以及（宮頸鱗狀細胞癌）SCC的女性，必須行陰道鏡檢查。

目前，全球範圍內已獲批上市的HPV預防性疫苗一共有三種，分別是：

① 葛蘭素史克公司的二價疫苗Cervarix，覆蓋HPV16和18，可預防約70%的宮頸癌；

② 默沙東公司的四價疫苗Gardasil，覆蓋HPV16、18、6和11，可預防70%的宮頸癌及部分生殖器疣發生；

③ 默沙東公司的九價疫苗Gardasil 9，覆蓋HPV16、18、6、11、31、33、45、52及58，可預防約90%的宮頸癌及部分生殖器疣發生。

這三種疫苗現在均已在中國獲批上市。

現如今，許多發達國家正在或已進入後疫苗時代，但我國HPV疫苗接種卻尚處於起步階段。薛教授指出，後疫苗時代宮頸癌篩查中存在的問題將逐漸凸顯並長期存在，因此，我們必須對疫苗接種後篩查中存在的困惑與挑戰未雨綢繆。

人群廣泛接受疫苗接種後，宮頸HSIL發生率隨之降低，人群HPV感染型別流行趨勢發生變化，這一改變已由多國的不同研究證實。

蘇格蘭於2008年將二價疫苗納入國家免疫接種計劃，對2009~2013年蘇格蘭5765例20~21歲女性接種二價疫苗後HPV感染率進行統計，結果顯示，HPV16、18、33、31、45感染率顯著降低。

義大利巴西利卡塔地區自2007年起免費接種HPV四價疫苗。一項研究比較接種疫苗組（1314例）接種5~7年後與未接種疫苗組（1479例） HPV感染率差異，結果顯示：未接種疫苗組，HPV感染率由高到低依次為16、42、52、31、51；接種疫苗組， HPV感染率由高到低依次為42、51、39、52、31、58。

美國一項對全國健康與營養調查（NHANES） 2007~ 2012年20~26歲接種四價疫苗女性的數據分析顯示：接種疫苗者比未接種者HPV6、11、16、18感染率降低（7.4% vs 17.1%）；接種疫苗者比未接種者其他型別HR-HPV感染率高（52.1% vs 40.4%）。

隨著HPV疫苗的普及推廣，以單純HPV16/18分型檢測的初篩方法將不再合適，亟待結合我國自身特點，因地製宜，探索適用於我國的後疫苗時代篩查策略。

澳大利亞作為世界上最早將HPV疫苗引入國家免疫計劃的國家，2017年開始探索疫苗接種后宮頸癌的篩查策略，通過研究發現：每5年進行HPV檢測初篩可替代每2年進行細胞學篩查。

目前，HR-HPV檢測的敏感度高（88%左右），陰性預測值高（99%左右），並且客觀性好，多應用於高收入國家。加上合格的病理醫生培養周期長，培養成本高，從醫療經濟/效益成本考慮，HR-HPV篩查可能更適合包括中國在內的細胞病理醫生資源不足的國家。

同時，薛鳳霞教授也指出了我國採用HR-HPV檢測作為一線篩查可能存在的一些問題：國外應用於宮頸癌篩查的HR-HPV檢測試劑有臨床數據驗證及嚴格質控，我國目前HPV檢測相關試劑多達100餘種，但多數產品缺乏宮頸癌篩查的臨床數據及隨訪數據的支持，且缺乏嚴格質控。

她強調，國家相關部門、企業以及醫療機構需共同進行多中心的臨床驗證，做好質控，在保證檢測敏感度的同時，提高HPV篩查的特異度，探索適合中國國情的HR-HPV篩查方案。