藥物性肝病的發生和預防

近年來，隨著藥物種類的不斷增加，藥物性肝病(druginducedliver disease，DILD)的發生率也相應增加，大約有1000餘種藥物可能導致肝臟損害[1]，藥物性肝病佔所有藥物不良反應的9%，佔肝炎的10%~40%，是爆發性肝功能衰竭的20%~50%。臨床中很多亞臨床型藥物性肝病常常因為沒有黃疸等表現而被忽視。體內主要的代謝場所在肝臟，因此也就成了各種藥物不良反應的眾矢之的。當肝功能不良時藥物代謝必然受到影響，容易引起中毒。因此，對肝病病人用藥須特別注意選擇藥物並掌握適當劑量。

藥物性肝病的前驅癥狀，常有發熱、惡寒、蕁麻症樣或麻疹樣皮疹、瘙癢、關節痛或淋巴結腫痛。

嚴重者類似急性或亞急性肝壞死，發生出血傾向，腹水形成，肝昏迷以至死亡。

它的肝外表現，可有溶血性貧血，骨髓損傷、腎損傷，胃腸道潰瘍、胰腺炎等以及嗜酸細胞增多、淋巴細胞增多。藥物性肝病病理表現多種多樣，肝內所有細胞均會受到藥物的影響；而所有類型的肝損傷均可由藥物引起。

1 、藥物性肝病的發生

藥物引起的肝損害：臨床報告表明，對肝臟有損害的藥物：抗結核葯、抗腫瘤葯、激素類葯、中草藥、中樞神經系統葯、降血糖葯等。對病史進行研究，具備以下前2條，加上後5條中任兩個，診斷為藥物性肝病。①服藥後出現肝損害，停葯後病情明顯改善。②有一定潛伏期，多於1~4W內，少數可更長，甚至在停葯後。③有肝損害病例和臨床徵象。④可伴有發熱、皮疹、瘙癢、其他器官損害的表現。⑤周圍血液中嗜酸粒細胞大於6%。⑥血清病毒學指示排除病毒感染。⑦再次給葯後又出現肝損害。

採用回顧性調查的方法：利用病曆室計算機檢索，輸入主題詞「藥物性肝病」，剔除不符者。查閱病歷，均為院外感染者。記錄服藥史(藥物種類、劑量、給葯途徑、癥狀出現時間、有無合併用藥)、臨床表現、實驗室檢查(血常規、肝功能、血脂、血凝功能、病原學檢查)、超音波及肝組織病理結果。

藥物性肝病的範圍：藥物直接引起的肝損傷或有藥物引起其他因素間接引起的肝損傷均屬於藥物性肝病範圍。臨床上可根據藥物引起肝損傷的劑量關係分為：①劑量依賴性葯肝：即隨藥物劑量增加其肝毒性增大。②非劑量依賴性葯肝：即肝毒性與藥物劑量的大小無平行關係。

葯肝的病理變化：①肝細胞變性壞死：肝細胞壞死可分為點狀壞死、局灶性壞死和片狀壞死三類。根據葯肝病程長短及肝實質的變化可分為急性肝炎、慢性活動性肝炎、遷延性肝炎、脂肪肝、肝纖維化和肝硬化等。②肝細胞的損害：以肝內膽汁淤積為主的肝損害。有些藥物性膽汁淤積還與機體的免疫反應相關。

2、藥物性肝病出現的原因

出現藥物性肝損傷的危險性受到許多獲得和遺傳性因素影響，在診斷時應予以考慮。獲得性因素包括年齡、性別、營養狀態（肥胖促進氟烷引起的肝毒性）、懷孕（大多數四環素誘導的嚴重肝炎出現在靜脈使用四環素的孕婦）、慢性酒精濫用、藥物相互作用、肝外疾病。遺傳性因素包括細胞色素P450酶的缺陷乙醯化作用和磺化氧化作用異常、谷胱甘肽合成酶缺陷、谷胱甘肽S－轉移酶缺陷、免疫系統遺傳變異等。此外已有或共存的肝病也可影響損傷的模型。

3、藥物性肝病的治療和預防

停用肝損害藥物，並給予維生素、葡萄糖、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、甘草酸製劑、熊脫氧膽酸、肝安等對症治療，必要時給予人工肝(如血漿置換)治療。在葯肝治療中，應盡量防止各種併發症，如發現感染、出血、腦水腫、腎衰、呼吸窘迫、肝性昏迷、爆發性肝衰竭，應盡量及早進行合理搶救。

臨床報告顯示：年齡在30~60歲患者中高達62.3%，與醫務人員向患者交代使用藥物的劑 量、給葯時間、聯合用藥等方面的注意事項講解不夠及這部分人群對自己不夠重視有關，應引起警惕。男性所佔比例明顯高於女性，男性可能易患藥物性肝病，男女死亡率分別為12.39%和14.1%，相差不顯著，說明預後與性別關係不大。

龍牙肝泰研發組田教授提醒：一般而言，保肝藥物的選擇應遵循簡單、安全原則，忌大量、多種濫用，以免加重肝臟負擔。特別是普通人群，對於各種保肝藥物的藥理機制和副作用不太了解，在沒有診斷自身肝臟是否存在疾病，以及哪種疾病之前，就自行服用保肝藥物，甚至將保肝藥物作為解酒、護肝藥物長期使用，不僅對肝臟無益，還容易貽誤病情，導致更為嚴重的後果。