千古頑症銀屑病 人類都有哪些藥物？

之所以總結銀屑病治療藥物，源於父親患有多年輕度銀屑病...前不久，父親和我提了一句，說最近皮膚病有點嚴重了，可由於筆者一直處於工作過飽和狀態，對於父親的「小病」並未在意...半月後，再次和母親通電話時，母親和我說，在家裡買了998一瓶（120mL）的神葯~「xxx皮膚抑菌壹號」...筆者覺得，應該總結下銀屑病及其治療藥物了，至少，要對得起自己的父母，同時也呼籲學葯的同仁，我們至少要守住家人的用藥防線！

1銀屑病定義

銀屑病(Psoriasis)，俗稱「牛皮癬」，古時已有記載，在希臘語中「Psora」一詞寓意「瘙癢」，為免疫相關的慢性複發性炎症性皮膚病；當前治療目的在於控制病情，減緩向全身發展的進程，減輕自覺癥狀及皮膚損害，盡量避免複發，提高患者生活品質；中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應給予聯合、替換或序貫治療。

2流行病學

關於銀屑病發病率的研究極少，銀屑病病例並不要求強製登記，因此很難找到可靠的數據。我國進行過一次全國大規模的銀屑病流行病學調查，還是發生於1984年，調查了24個地區(53個中心)的6617917人，共報導11393例患者(佔調查對象的0.123%；不同中心調查的患病率從小於0.1%到大於0.3%不等)。調查發現，東北地區的患病率最高，而日照時間較長的南方地區的患病率最低；城市的患病率高於農村。在香港，銀屑病患病率約為0.3%，位居公立皮膚科門診新發皮膚病例數的第5位。

而已發表的文獻中僅有少數可信的關於銀屑病發病率的研究。一項研究顯示，1980年至1983年期間，美國明尼蘇達州的銀屑病性別、年齡調整發病率大約為0.60/1000人年；另一研究調查了2001-2005年間義大利的511532人的銀屑病發病率（成人初次診斷為銀屑病）為2.30-3.21例/1000人年；2012年，一項為期2周的基於醫療顧問的銀屑病篩查研究同時在阿爾及利亞、突尼西亞和摩洛哥三個國家進行，銀屑病發病率分別為10.36例、12.26例和15.04例/1000人年；再一項美國2009-2010年的研究報告了更高的血統間差異，白人血統、黑人血統、西班牙血統和其他血統的患病率分別為3.6%，1.9%，1.6%和1.4%。

3銀屑病具體分類

傳統上，將銀屑病分為尋常型銀屑病，關節病型銀屑病，紅皮病型銀屑病，膿皰型銀屑病四種，其中尋常型銀屑病佔99%以上，其他類型的銀屑病都是由於尋常型銀屑病治療不當轉型而來的。而當前已知的銀屑病，有7至10多種不同表型，如斑狀、點狀、紅皮病型、膿包型、指（趾）甲銀屑病、銀屑病性關節炎、頭皮銀屑病、反性銀屑病，等；不同型別間的臨床表現及病程都有差異，並可相互轉化。

根據疾病嚴重程度，又主要分為輕度（受影響體表面積＜3%，佔患者比例65~80%）、中度（受影響體表面積3~10%，佔患者比例20~25%）、重度（受影響體表面積＞10%，佔患者比例5~10%）。

4銀屑病病因

銀屑病的病因尚不完全明確，近年來大多數學者認為與遺傳，感染，代謝障礙，免疫功能障礙，內分泌障礙等有關。

1)遺傳：銀屑病常有家族史，並有遺傳傾向。國外曾報告有家族史者30%-50%，國內報導有家族史者為10%-20%。有人認為銀屑病系常染色體顯性遺傳，亦有人認為系常染色體隱性遺傳或性聯遺傳。目前認為銀屑病受多基因的控制，同時也受環境因素的影響。

2)感染：銀屑病的發病與上呼吸道感染和扁桃體發炎有關。有6%的銀屑病患者有咽部感染史。很多兒童的銀屑病與扁桃腺炎有密切關係。點滴型銀屑病的患者往往之前在發病前一段時間有上呼吸道感染的病史。

3)代謝障礙：過去有人認為銀屑病的發病與脂類代謝紊亂有關，目前關於本病的病因已不認為是由類脂質代謝紊亂引起的。

4)免疫功能障礙：銀屑病與免疫的關係一直受到廣泛重視。臨床上用免疫抑製劑，常用的有氨甲喋呤，環孢素治療特殊類型的銀屑病效果顯著。

5)內分泌障礙：銀屑病與妊娠、分娩、哺乳期、月經期有關。部分銀屑病患者在妊娠期皮疹減輕或消退，而產後加重。可見銀屑病與內分泌的變化有一定關係。

6)其他：如精神創傷、外傷或手術、環境潮濕、血液流變學的改變，以及理化因素及藥物刺激等，對銀屑病的發病也有一定關係。

5重點方向~銀屑病的免疫發病機制

儘管銀屑病的確切病因仍未明了，近年來有關其發病的免疫機制研究已有所突破。目前，銀屑病被視作一種免疫介導炎症性疾病(IMID)，IMID是指發生在特定器官的、由相關免疫細胞及細胞因子誘發的組織炎症性病變。過去人們認為IMID的發病只有Th1細胞(由IL-12促進)介導和Th2細胞介導兩種途徑，其中前者包括銀屑病、風濕性關節炎、多發性硬化及炎症性腸病等，後者則有異位性皮炎及哮喘等。直至2005年一種新發現的T細胞系被報導後這種觀點才有所改變，該T細胞系即Th17細胞，產生細胞因子IL-17，IL-23則可促進其增生及功能，而銀屑病、風濕性關節炎、多發性硬化及炎症性腸病似乎都是由Th17細胞介導發病的。

6已上市的生物大分子

當前已上市的用於治療銀屑病的生物大分子藥物，根據作用機制不同，主要分為拮抗關鍵細胞因子（TNF-α）和針對T細胞或抗原細胞兩大類。TNFα拮抗劑方面，主要有依那西普、英夫利西單、阿達木單抗等；而針對T細胞，近年主要有Secukinumab、Ixekizumab、Brodalumab、Guselkumab、Tildrakizumab-asmn等。

7主要小分子藥物

世界衛生組織（WHO）最新發布的2016年《全球銀屑病報告》（GlobalReportonPsoriasis）推薦了銀屑病治療方案，WHO標準處方集包含的銀屑病治療藥物中，小分子藥物通常包括軟化劑角質促進劑（如水楊酸）、地蒽酚、焦油、外用皮質激素、維生素D3類似物（如卡泊三醇）、維A酸類（如阿維A、阿維A酯、他扎羅汀）、甲氨蝶呤、環孢素、他克莫司（tacrolimus）、補骨脂素加長波（PUVA）和窄譜（UVA）紫外線療法等。而常用一線治療藥物主要包括甲氨蝶呤、環孢素、阿維A和阿維A酯（依曲替酯）。

近年新批準的銀屑病小分子治療藥物主要有：新基公司的磷酸二酯酶4（PDE4）抑製劑阿普斯特（apremilast，商品名：Otezla）、輝瑞公司的枸櫞酸托法替尼（TofacitinibCitrate，商品名：Xeljanz）、利奧製藥的Enstilar（卡泊三醇/二丙酸倍他米松），等。