這對雙胞胎太像了！連胸部CT都一樣……

兩兄弟出現相同的癥狀，事有蹊蹺。

近日，有一對雙胞胎兄弟同時因咳嗽、咳痰、胸悶來中山醫院就診，胸部CT的結果讓人頗為驚訝，竟然也如雙胞胎兄弟般相像，到底怎麼回事？讓我們先來看一看這兩個病例：

病例一

患者男性，30歲，咳嗽、咳痰半年余，為白痰，伴胸悶、反酸燒心，無發熱。

既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎結核等傳染病史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史。

個人史：否認煙酒不良嗜好，從事石雕工作10餘年。

體格檢查：無陽性體征。

病原學指標：T-SPORT 陰性；痰找抗酸桿菌陰性；痰真菌塗片及培養陰性；痰細菌培養：草綠色鏈球菌2+，奈瑟菌2+；隱球菌夾膜抗原測定陰性。

生化及免疫指標：血生化：谷丙轉氨酶（ALT）90 U/L，穀草轉氨酶（AST）45 U/L，Y-谷氨醯轉肽酶（Y-GGT） 87 U/L。風濕免疫系列正常；腫瘤標記物正常；血凝指標正常；肝炎抗原抗體正常，人類免疫缺陷病毒（HIV）(-)；過敏原檢測陰性，總IgE正常。

胸部CT示雙肺瀰漫性小結節病變，縱膈淋巴結鈣化（圖1）。

氣管鏡下見各葉段支氣管粘膜光滑，管腔通暢，未見狹窄、阻塞及新生物（圖2）。

圖2

• 肺泡灌洗液塗片找真菌、細菌、抗酸桿菌均為陰性。

• 肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原測定陰性。

• 肺泡灌洗液培養草綠色鏈球菌1+。

• 肺組織真菌、細菌、抗酸桿菌檢查均為陰性。

• 氣管鏡下刷檢塗片找抗酸桿菌陰性。

• 肺組織送檢病理結果待回報。

病例二

患者男性，30歲，咳嗽、咳痰伴胸悶10餘天。痰為白色粘痰，伴反酸、燒心。

個人史：吸煙8年，每天10支，戒煙1月。從事石雕工作10餘年。

體格檢查：無陽性體征。

病原學指標：T-SPORT 陰性；痰找抗酸桿菌陰性；痰真菌塗片及培養陰性；痰細菌培養：草綠色鏈球菌2+，奈瑟菌2+；隱球菌夾膜抗原測定陰性；HIV（-），梅毒（-）。

生化及免疫指標：血生化：ALT 51 U/L，余正常；風濕免疫系列正常；腫瘤標記物NSE 18.2 ng/ml；血凝指標正常；過敏原檢測：戶塵蟎1.05，粉塵蟎0.67，屋塵混合0.87；總IgE正常。

胸部CT示雙肺瀰漫性小結節病變，縱膈淋巴結腫大伴鈣化（圖3）。

圖3

氣管鏡見各葉段支氣管粘膜光滑，管腔通暢，未見狹窄、阻塞及新生物（圖4）。

圖4

孿生兄弟，孿生影像，到底為何？

兩例患者的影像學檢查均提示雙肺瀰漫性小結節病變，縱膈淋巴結鈣化。那麼我們就先從小結節入手。

影像學上肺小結節按照來源可分為隨機分布結節、小葉中央型結節、淋巴周圍型結節。

• 隨機分布結節：又稱血行播散的結節，結節均勻分布於全肺，對稱分布，胸膜下及葉間裂可有累計，但無優勢。常見於血源播散型肺結核、轉移癌等 。

• 小葉中央型結節：分為氣腔結節及小氣道結節。前者累計小葉核心及其周圍，實質上是細支氣管周圍的氣腔實變。後者僅限於氣道內，易造成分泌物阻塞氣道，形成「樹芽征」。因氣道最遠的結構距胸膜有5-10 mm的間隙，故小葉中心型結節一般不累計胸膜。常見於外源性過敏性肺泡炎、矽肺、感染性細支氣管炎、結核、感染性細支氣管炎等。

• 淋巴周圍型結節：又稱間質性結節。結節位於支氣管血管束（中軸間質）、小葉間隔、胸膜下（周圍間質），胸膜下明顯分布優勢。肺小葉中心無或很少結節。常見於結節病、癌性淋巴管炎、矽肺、淋巴增生類疾病等。

圖5：兩例患者影像學小結節的分布

然後我們繼續結合兩例患者的病例特點：

• 青年男性，既往體健，無吸煙史，一般情況好；

• 從事石雕工作10餘年；

• 咳嗽伴胸悶。查體無陽性體征；

• 雙肺表現為小葉中心結節，縱膈淋巴結腫大伴鈣化。

  
  

綜合患者職業史，影像學表現，考慮矽肺的可能性比較大。

考慮為矽肺，如何確診？

兩例患者均行經纖維支氣管鏡支氣管肺活檢（TBLB），病理結果回報如下：

■病例一：（右下葉基底段）送檢肺泡組織，肺泡間隔纖維組織略增生，伴組織細胞反應，肺泡腔內纖維素性滲出物，肺泡上皮未見明顯增生，呈炎症性病變，偏振光顯微鏡顯示折光異物，考慮粉塵相關病變。

免疫組化：CD68{KP1}（組織細胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS（-），抗酸（-），六胺銀（-），網染（網狀纖維增生）。

■病例二：（右下葉外基底段）送檢肺泡組織，部分肺泡間隔增寬，纖維增生，其並可見棕褐色異物，偏振光顯微鏡顯示為折光異物，考慮粉塵相關病變。

免疫組化：CD68{KP1}（組織細胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS（-），抗酸（-），六胺銀（-），網染（網狀纖維+）。

圖6：兩例患者的病理學表現（圖片點擊均可放大）

什麼是矽肺？

具有發生矽肺風險的職業包括：採礦、採石、鑽孔及噴砂。石英顆粒的直徑必須小於5 μm才能達到肺泡。這些毒性顆粒被巨噬細胞吞噬，後者隨後衰退。溶酶體酶隨後釋放，並通過遊離石英顆粒對機體造成持久損害。因此，即使終止了石英的主動暴露，放射影像學上可見的肺部病變仍然會繼續進展。

• 單純性矽肺的特點是由透明的膠原性結節構成的、難以計數的、邊界清晰的圓形小陰影，傾向於累及肺上葉背面。肺部HRCT通常顯示為雙側、對稱性、小葉中心性、淋巴管周圍的邊界清楚的結節。在10%-20%的患者中，這些結節可以鈣化。

• 複雜性矽肺是指小的膠原性矽結節融合，從而形成大陰影，直徑超過1 cm。這種融合進展為進行性塊狀纖維化或者聚結腫塊，後者為複雜性矽肺的特徵。聚結腫塊好發於肺上葉且易向肺門區蔓延，其外周邊界清楚，內側邊界不清，形成所謂的「天使翼」樣外觀。

從單純性到複雜性矽肺的轉變可能需要10年以上的時間。約10%的長期矽肺患者可能出現尋常型間質性肺炎（usual interstitial pneumo年, UIP）典型模式的緩慢進展性纖維化性間質肺炎。確診矽肺的患者發生肺癌的風險增加。

肺門和縱隔淋巴結增大由淋巴結反應性增生引起，其在矽肺患者中相對常見，通常累及4R、4L、7和8組淋巴結。淋巴結內點狀鈣化常見。此外，淋巴結邊緣竇內的鈣鹽沉積導致特徵性的淋巴結蛋殼樣鈣化。這種表現可在高達5%的矽肺工人中觀察到。蛋殼樣鈣化也可見於煤工塵肺、長期結節病或接受治療的淋巴瘤。

結核傾向於發生在矽肺患者中，表現出繼髮型肺結核的特徵性影像學特徵。高達25%的受累工人中發現肺結核與矽肺的這種普遍關聯，其可能與二氧化矽結晶對肺泡巨噬細胞的毒性作用並在後續減弱固有免疫應答及增加對分枝桿菌的易感性有關。結核性肺上葉腫塊、實變或空洞需要與複雜性矽肺的聚結腫塊或支氣管肺癌相鑒別。

人們對矽肺的胸膜異常的重視程度較低，其包括11%的受累工人存在不明原因的胸腔積液及高達58%存在胸膜增厚。在患者中還可能觀察到圓形肺不張。實質假胸膜斑已有報導，其原因為胸膜下肺實質結節融合。

專家點評

陳崗教授

中國塵肺病理國家標準制定專家

塵肺是由於在職業活動中長期吸入生產性粉塵，並在肺內瀦留而引起的以肺組織瀰漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同，可分為無機塵肺和有機塵肺。塵肺大部分為無機塵肺。

目前，我國法定十二種塵肺有：矽肺、煤工塵肺、電墨塵肺、碳墨塵肺、滑石塵肺、水泥塵肺、雲母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺和鑄工塵肺。

塵肺病分為結節型、瀰漫纖維化型和塵斑型，其主要病理學改變為：塵肺結節、塵性瀰漫性纖維化、塵斑、塵性塊狀纖維化和粉塵性反應，根據塵肺病變範圍及嚴重程度來確定病理診斷。

其中，塵肺結節是塵肺病的主要病理特徵，在疾病的不同階段分別為：塵細胞灶、纖維塵灶、塵纖維灶、纖維結節和變性結節。在比較嚴重的病例中，同一個結節的不同切面可以出現各種不同階段的形態。

我們曾對200餘例塵肺進行了臨床和病理活檢的對比研究，結果表明：塵肺以瀰漫性粉塵性肺間質纖維化為主，TBLB取樣具有一定的代表性，各期塵肺的活檢組織中可見程度不等的粉塵沉著、塵性纖維化和塵性結節。其中塵性纖維化和類結節伴有密集、明顯的折光顆粒是最重要的塵肺病理特徵，呈高度相關性，與影像學和臨床結合，可作為塵肺診斷依據。

國際上，ATS/ERS 2007的共識認為：TBLB取得的接觸粉塵的病理變化可以協助塵肺職業病診斷（確定粉塵性病變）。

塵肺並發病：①肺結核：必須具備I期以上的塵肺病變基礎，同時具備塵肺結核病變構成的纖維性團塊。② 非特異性肺感染，如細菌、病毒及黴菌性支氣管炎、肺炎及肺膿腫、支氣管擴張症等。③腫瘤：肺癌、惡性胸膜間皮瘤。④肺心病、非塵性肺氣腫、氣胸等。

參考文獻：

1、 職業性塵肺病的病理診斷GBZ 25-2014（中華人民共和國國家標準）

2、 楊超民 郭憲民. 我國農民工塵肺防治現狀和對策. 應用預防醫學 2011;17(3):188-190

3、 Honma K, Abraham JL, Chiyotani K, et al. Proposed criteria for mixed-dust pneumoconiosis: definition, descriptions, and guidelines for pathologic diagnosis and clinical correlation. Hum Pathol. 2004;35(12):1515-23

專家簡介

陳崗教授

復旦大學附屬中山醫院胸科病理主任。二級教授，主任醫師，博士生導師。

國際肺癌研究協會（IASLC）病理委員會委員；國際胸腺腫瘤協會（ITMIG）病理委員會委員；國際癌症報告合作組織（ICCR）專家；第15屆、18國際肺癌大會（WCLC）病理分會場主席；亞澳肺科病理學會（AAPPS）中國理事（創始理事）；中國抗癌協會縱膈腫瘤專業委員會副主任委員，病理組長；中國抗癌協會腫瘤代謝專業委員會常委，病理組長；中國塵肺病理國家標準制定專家；衛生部病理遠程會診中心專家（胸科病理）。

王震

碩士研究生，畢業於山西醫科大學，河北省石家莊市第一醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師。河北省中西醫結合學會變態反應委員會委員，河北省中西醫結合學會呼吸病專業委員會青年委員。曾於2017年12月至2018年11月在復旦大學附屬中山醫院進修呼吸危重症及氣管鏡專業。

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