城市藥品集中採購又被稱為帶量採購。
此次藥品集中採購匯總了11個試點城市的用藥數量，在採購公告中即明確每個品種的採購量，給藥品生產企業以明確的預期。
“4+7”城市藥品集中採購試點擬中選結果公布，31個試點通用名藥品中，25個品種擬中選。同時，與試點城市2017年同種藥品最低採購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%。
一些未入選“4+7”城市藥品集中採購的行業巨頭也紛紛主動舉起“降價”大旗。
原研藥在專利到期後仍享受高價格、高市場份額，大量醫保基金因此被浪費。
提質後的仿製藥，在此次“4+7”帶量採購中表現亮眼，展現出替代原研藥的能力，這意味著，通過藥物一致性評價的仿製藥在與原研藥的競爭中取得了初步勝利。
現在藥品最終消費價中有5成以上以行銷費用的形式流向醫院、醫生、醫藥代表，“4+7”帶量採購有望改變這種虛高藥價。
文 | 張冉燃 《瞭望》新聞周刊記者?
此起彼伏的藥品降價消息，令醫藥企業對2018年末的寒意感受深切。
某醫藥行業龍頭企業董事長告訴《瞭望》新聞周刊，其所在企業花巨資跑贏藥物一致性評價（仿製藥要與原研藥品質、療效一致）後，本以為能靠優質賣上優價，不料“4+7”城市藥品集中採購等新政讓他頓生壓力。他感覺“不做（藥物一致性評價）等死，做了找死”。
城市藥品集中採購是首次由國家層面組織的藥品集中採購試點。“4”指北京、天津、上海、重慶4個直轄市，“7”則代表沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個城市。
2018年12月7日，“4+7”城市藥品集中採購試點擬中選結果公布，31個試點通用名藥品中，25個品種擬中選。同時，與試點城市2017年同種藥品最低採購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%。
面對應聲而降的藥價，一些未入選“4+7”城市藥品集中採購的行業巨頭也紛紛主動舉起“降價”大旗。
降價改變了不少醫藥企業的預期。看到自己坐以待之的“幣”驚變為“斃”，這些醫藥企業滿心困惑，他們想知道：來勢洶洶的“4+7”城市藥品集中採購，會是一尾攪動醫藥市場格局的鯰魚嗎？未來的藥品銷售模式又將何去何從？
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降價鼓點在響
城市藥品集中採購又被稱為帶量採購。
所謂帶量，是因為此次藥品集中採購匯總了11個試點城市的用藥數量，在採購公告中即明確每個品種的採購量，給藥品生產企業以明確的預期。從這個意義上講，帶量，也是本次藥品集中採購最大的亮點。
國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬告訴記者，與不帶量的採購相比，帶量採購相當於給藥品生產企業做出清晰的預期銷售承諾，有利於藥品生產企業根據採購量提供更優惠的價格，薄利多銷，實現以量換價、明顯降價的效果。
帶量採購引起的藥價降幅引起業界震動。以阿斯利康的原研藥易瑞沙（吉非替尼片）為例，該藥適用於治療既往接受過化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌。儘管該藥在2016年專利到期，但價格仍顯昂貴。在此次帶量採購中，阿斯利康的吉非替尼片（250mg*10片）以547元中選，降價幅度達76%，與周邊國家和地區相比低25%以上。業界對此評價為“‘專利懸崖’（專利保護到期後，企業依靠專利保護獲得的銷售額和利潤就會一落千丈）效應顯現”。
而就在業界驚呼“4+7”帶量採購的中選價格堪稱“地板價”時，更低的價格旋即出現。
2018年12月26日，陝西省公共資源交易中心發布《關於調整吉非替尼片掛網限價的通知》稱，根據企業申請，將齊魯製藥（海南）有限公司生產的吉非替尼片（藥品編號：2703571、規格：0.25g*10片）掛網限價由1585元/盒調整為498元/盒。這個價格比阿斯利康中選的同品種、同品規藥品低了49元。
更低的價格不獨出現在仿製藥與原研藥的競爭中，仿製藥之間的戰爭也已打響。
以全身麻醉的手術患者在氣管插管和機械通氣時的鎮靜用藥——鹽酸右美托咪定注射液為例，江蘇恆瑞醫藥股份有限公司（下稱江蘇恆瑞）本佔據8成左右的市場份額，但在“4+7”帶量採購中，某藥業集團有限公司（下稱某藥業）以“黑馬”姿態殺入並中選，其鹽酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg*4支）的中選價格為532元，單支為133元。
江蘇恆瑞隨即“出手”——2018年12月26日，安徽省醫藥集中採購服務中心發布通知稱，根據企業自主申請，對江蘇恆瑞主動申報降價的藥品“鹽酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）”統一下調省級集采價格至123元/支，比某藥業的中選價每支低了10元。
更引人關注的是，與“4+7”帶量採購約定採購量不同，齊魯製藥、江蘇恆瑞等企業的主動降價並無對“量”的要求，“4+7”帶量採購的威力由此可見一斑。
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藥品市場洗牌
帶量採購的又一威力，體現在仿製藥對原研藥的替代效應顯現。在業內人士看來，此舉很可能改變醫藥市場現有格局。
據前述醫藥行業龍頭企業董事長介紹，我國藥品支出中最不合理的開銷集中在原研藥，原研藥在專利到期後仍高價售賣，並佔據主要市場份額。比如爆款電影《我不是藥神》中慢粒白血病患者的救命藥原型——格列衛（甲磺酸伊馬替尼片）專利早已到期，但其售價仍超萬元且佔據8成左右市場份額。國產仿製藥有3家，售價一般在千元左右，僅為格列衛的1/10。
該董事長評論說，在全球市場上，專利到期的原研藥大多遭遇“專利懸崖”的困境，但在我國，即使是一些已過專利保護期的原研藥，其價格在國內仍然居高不下，部分價格長期、明顯高於周邊國家和地區。“可以說，‘專利懸崖’的情況在我國遲遲沒有發生，甚至原研藥的發展勢頭仍然強勁，這意味著大量醫保基金被浪費。”
據記者了解，這種過期原研藥享受高價格、高份額的情況在我國並非少數：以4個2017年在公立醫療機構終端銷售超50億元的“重磅炸彈”級藥物看，2011年專利到期的立普妥（阿托伐他汀）、2012年專利到期的波立維（氯吡格雷）、2016年專利到期的可定（瑞舒伐他汀）都還佔據5成左右的市場份額，2007年專利到期的絡活喜（氨氯地平）則佔據6成左右市場份額。
這種不合理現象的原因，在於我國仿製藥總體品質、療效難以與原研藥抗衡。為全面提升仿製藥品質，築牢仿製藥替代原研藥的品質基礎，2016年2月，《國務院辦公廳關於開展仿製藥品質和療效一致性評價的意見》頒布，期望通過全面開啟藥物一致性評價，達到仿製藥有效代替原研藥的目標。
在近3年的努力後，2018年12月28日，國家藥品監督管理局發布《關於仿製藥品質和療效一致性評價有關事項的公告》及相關政策解讀，稱“截至2018年11月底，已完成112個品種的評價”。
雖然通過藥物一致性評價的仿製藥數量還比較微小，但這些提質後的仿製藥，在此次“4+7”帶量採購中表現亮眼，展現出替代原研藥的能力：“4+7”帶量採購結果顯示，25個中選品種中，通過藥物一致性評價的仿製藥為22個，佔88%，原研藥為3個，佔12%。這意味著，通過藥物一致性評價的仿製藥在與原研藥的競爭中取得了初步勝利。
北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文告訴記者，在剛剛過去的2018年，仿製藥一致性評價工作取得一定進展，部分仿製藥達到和原研藥品質、療效一致的水準，這為促進仿製藥替代原研藥奠定了基礎。
史錄文解釋說，以前的藥品採購基本沒有像“4+7”帶量採購這樣，對採購藥品的品質入圍資格做出規定，這就導致一些地方出現“劣幣驅逐良幣”的弊端。這次把通過藥物一致性評價作為品質托底要求，有利於實現用藥品質的提升，同時也可以想象，憑借等同原研藥的安全性與有效性，加上更實惠的價格，原研藥價格獨高、市場獨佔的情況將可能得到扭轉。
面對高品質仿製藥的圍追堵截，原研藥生產企業可選擇的路並不太多：要麽戰略性放棄11個試點城市，發力其他地方的市場份額，要麽在其壓力下協同降價，爭取下一輪中選。但無論如何選擇，原研藥享受價格、市場雙重好處的日子已經不多。
而在仿製藥傳出勝利訊息的同時，也有業內人士忍不住為其“叫屈”。前述醫藥行業龍頭企業董事長仍以格列衛為例表示，江蘇豪森藥業集團有限公司的昕維是我國甲磺酸伊馬替尼的首仿藥，2018年5月，昕維率先通過藥物一致性評價，在“4+7”帶量採購中，昕維（100mg*12片/板*1板/袋*5袋）又以623.82元中選。“昕維雖然中選，但考慮其售價本就只有格列衛的1/10，中選價在此基礎上又降了三四成，可以說代價不小。”
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要適應新規則，也要履行新規則
在傅鴻鵬看來，業內人士對中選的仿製藥降價“叫苦不迭”，既有藥品銷售模式慣性思維的影響，同時也可看作是一種對“4+7”帶量採購配套政策更精細、更到位的呼聲和要求。
藥價虛高是我國醫藥領域的突出問題。我國藥品生產企業長期處於“帶金銷售”模式，藥品銷售價格中的銷售費用、市場推廣成本等“水分”很大，生產企業的生產成本和合理利潤份額較小。據有關方面測算，現在藥品最終消費價中有5成以上以行銷費用的形式流向醫院、醫生、醫藥代表。從這個角度講，藥品價格下降5成左右，並非不可能完成的任務。
帶量採購恰恰衝擊了這種慣常的藥品銷售模式。傅鴻鵬說，在帶量採購的模式下，企業得標後就相當於有了穩定的銷售量，因此對企業來說無需再進行相關促銷行為，這就堵住了企業“二次公關”、醫院“二次議價”等問題，減少了藥品購銷中的灰色空間、回扣空間。
傅鴻鵬解釋說，在“4+7”帶量採購的理想狀態下，只要保證採購量，企業就無需去花行銷這筆錢，也不必擔心產品的銷售量，這就能夠節省大量促銷、流通等環節的費用，從而扎扎實實、合情合理地把藥價降下來。另一方面，改變慣常的銷售方式、商業模式後，藥品生產企業弱化行銷的同時勢必強化研發，這也有利於企業回歸到提升藥品品質、促進藥品研發的正確軌道。“如果還是用原來的藥品銷售套路、行銷經驗看待‘4+7’帶量採購，可能就會不適應。”
當然，“4+7”帶量採購試圖建立的新規則，還需相關部門通力合作，確保約定的採購量得到執行，確保中選藥品能夠真正進入醫院、優先使用。
前述醫藥行業龍頭企業董事長坦言，“4+7”帶量採購的新規雖然已經頒布，但從他們在醫藥行業摸爬滾打幾十年的經驗看，藥品銷售的關鍵在醫院、關鍵在醫生，因此，“4+7”帶量採購能否如約兌現、中選藥品是否真能得到保駕護航，仍需觀察。
消除藥品生產企業的疑慮，一方面需要醫療保障部門科學監管，建立健全醫療機構醫保考核評價指標體系，將中選藥品使用情況納入醫保考核評價指標體系，建立相應獎懲制度。
另一方面，則需要衛生健康部門精準施策，暢通中選藥品優先採購和合理使用的政策通道，將中選藥品納入臨床路徑管理，制定用藥指南，促進醫療機構科學合理用藥，將優先使用中選藥品納入公立醫療機構績效考核體系，建立醫療機構和醫務人員的激勵約束機制。
顯然，這些都離不開目前正在強化的“三醫”聯動改革。而如何進一步完善藥品集中採購和使用等政策，提高公立醫院管理水準，統籌推進醫療價格調整和公立醫院績效考核，配合開展醫保支付方式改革等，均是難度頗大的題目，考驗著每一個置身其中的參與者。
總監製：王磊
監製：夏宇
責編：戴麗麗 李逸博
編務：黃俊峰
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