一個40歲的女性，患2型糖尿病10多年。4年前她發現自己有少量尿蛋白，當時血肌酐97umol/l，沒有重視。她的尿蛋白逐漸加重，現在蛋白尿定量已經進展到2.8g/天，血肌酐262umol/l，估算腎小球濾過25ml/min/1.73m2。腎臟超音波顯示雙腎萎縮；血壓155/90mmHg；糖化血紅蛋白7.6。
面對這樣的情況，她該怎麼辦？到處尋醫問葯，找「靈丹妙藥」降肌酐、治癒腎病嗎？
今天請解新芳博士給我們講講慢性腎臟病的管理！解醫生畢業於北京大學醫學院，曾以第一作者身份在全球頂級醫學雜誌《柳葉刀》發表過學術論文。
慢性腎衰竭
治療目標不是降肌酐
慢性腎臟病的特點是腎功能不斷下降，腎小球濾過率越來越低。到了慢性腎衰竭階段（腎臟功能嚴重減退），治療目的不再是降低血肌酐，降低表面肌酐數值沒有意義。
其實不只是腎病患者，普通人到了40歲左右，腎功能也逐年下降，每年腎小球濾過率下降約1ml/min/1.73m2。只是腎病患者比普通人要早得多、快得多。
就好比普通人和腎病患者都要走「腎功能下降」這條下坡路，路的終點是終末期腎衰竭，也就是尿毒症。正常人走得速度非常慢，走一輩子也不會到達終點，但腎病患者不一樣，蛋白尿、高血糖、高血壓等問題像一個個加速器，推動患者很快走到了路的盡頭。
腎小球濾過率大於90ml/min/1.73m2，表示腎功能處在第1階段（慢性腎病1期）；60~89為第2階段（慢性腎病2期）；30~59為第3階段（慢性腎病3期）；15~29為第四階段（慢性腎病4期），小於15為第5階段（慢性腎病5期）。注意：普通人沒有腎損傷證據的情況下，估算腎小球濾過率大於60均屬於正常，不在腎臟病的分期內。
醫學上，根據估算腎小球濾過率，把這段下坡路標記了5個「路標」，即腎功能5個分期。腎小球濾過率越低代表腎功能越差，腎小球濾過率可以通過抽血檢查進行估算。
某終末期腎衰竭患者的生化單
腎功能標註在紅框內
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文章開頭這位患者估算腎小球濾過率26（不存在急性可逆轉的因素），腎功能已經慢慢走到了第4個階段，接近終點。到了這個階段，再使勁找「靈丹妙藥」降血肌酐值沒有意義，有些葯確實能暫時降低血肌酐，似乎提高了腎小球濾過率，但只是表面功夫而已，改變不了腎功能已經嚴重受損的事實。
慢性腎衰竭患者腎功能不可逆轉，且持續惡化。這個階段最重要的目標是治療腎病各種併發症，以及減慢腎病惡化速度，並為今後透析做準備。
雖然很多腎友到了腎病4階段、5階段如此嚴重的時期才開始重視腎病，常常以為吃藥把血肌酐降低就算腎病治好了，但很可惜，到頭來只能不斷受騙失望而歸。
一條路的方向最重要，不斷在不可能實現的錯誤方向上嘗試，走得越遠迷失越深。
選哪邊？
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慢性腎衰竭患者
正確的治療方向在哪裡？
以文章開頭的這位患者病情舉例，下一步她的病情管理方向是：
生活方面的管理
1）戒煙：煙草會進一步加速腎臟損傷，並且損害心血管。戒煙可輔助延緩進入透析時間。
2）飲食：鹽小於6g/天（約一啤酒瓶蓋鹽）。優質低蛋白，蛋白質0.6~0.8g/公斤/天→該如何理解優質低蛋白飲食？
3）運動：可承受的範圍內，進行中等強度運動（如散步、慢跑、騎車、游泳），每天30~60分鐘，每周4~7天。
病情及藥物方面的管理
血壓：目前該患者血壓控制不佳，需要調整降壓藥方案，使目標血壓達到130/80mmHg。一種降壓藥不能達標的情況下可聯合多種降壓藥。如ACEI或者ARB（如貝那普利）、鈣離子通道阻滯劑（如硝苯地平）等藥物聯合使用→慢性腎臟病的降血壓全攻略！腎內主任筆記。
雖然不能阻止透析的到來，但血壓達標能儘可能延緩這個時間，且對心血管保護意義重大。
蛋白尿：在醫生指導下，中晚期腎病，基礎血鉀正常，沒有ACEI或ARB類藥物禁忌症如雙腎動脈狹窄等，依然可以嘗試使用ACEI或ARB類藥物降低尿蛋白，延緩腎病惡化，但需要密切監測血鉀、腎功能。
血糖：糖尿病患者血糖控制目標是糖化血紅蛋白小於7%，該患者血糖尚未達標，調整降糖方案。
貧血：中晚期腎病患者常有貧血，不僅影響生活品質（疲憊無力），也會加重心血管疾病。可以使用鐵劑，使血紅蛋白達到110~120g/l。因為促紅細胞生成素可能增加心血管疾病風險，需要謹慎評估，如果使用促紅細胞生成素，血紅蛋白不宜超過100~120g/l。
酸中毒和電解質紊亂：比如慢性腎病4期的患者常發生酸中毒，碳酸氫根濃度低於20mmol/l，可使用小蘇打（碳酸氫鈉）治療。口服碳酸氫鈉可能有助延緩腎病進展。
礦物質和骨代謝紊亂：慢性腎臟病4期的患者常發生礦物質和骨代謝紊亂。比如磷酸鹽因為腎臟排泄障礙，導致血磷升高；而維生素D轉化為活性維生素D能力減弱，血鈣偏低。高磷、低鈣又會刺激甲狀旁腺激素分泌，導致甲狀旁腺亢進。
因此，該患者可能需要磷結合劑，以及補充活性維生素D等其他治療。
透析前的準備
作為一個腎內科醫生，看過太多腎友血的教訓。許多腎衰竭患者治療之初不願意接受現實，到處尋求治癒腎衰竭的秘方，把本來救命的錢全賠上。
沒有人願意透析，但當自己的腎臟功能即將走向終點，我們還可以用透析或者腎移植來替代它工作。提前了解血液透析前的準備，比如保護上肢的血管，安排造瘺等。
如果透析不可避免，那麼這件事腎友必須提前準備；
如果透析不可避免，何時準備造瘺？
很多患者通過透析治療可以多活二三十年甚至更長的時間。今年，已經透析了43年的馬赫什申請了吉尼斯世界紀錄，和家人一起舉辦了慶祝活動，並且這個記錄持續在刷新中。
腎病越早重視越好
從剛剛的分析中我們可以看到，到了慢性腎病4期、5期，腎臟不堪重負，腎友從無癥狀發展到各種併發症逐漸出現，要治療的方面多得多，不像早期慢性腎病患者，可能僅僅定期監測、降低尿蛋白、血壓等就可以搞定。
目前，在腎病領域很多實驗研究都有突破性進展，但離治癒慢性腎病、逆轉終末期腎衰竭還有很遠的距離。
因此，有高血壓、糖尿病、濫用藥物、家族腎病史等高危腎病人群，要加強早期腎病篩查，定期查尿常規和腎功能。對於已有腎病的腎友，不要認為腎病不痛不癢就可以不管它，趁著腎功能還比較好，離「終點」還很遠的情況，長期控制好蛋白尿等「加速器」。留給醫生餘地越多管理效果越好！
祝願大家都能及早保護好自己的腎！
參考文獻：
Stage IV Chronic Kidney Disease.the New England Journal of Medicine
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