22歲強直性脊柱炎「老病號」，為何出現下肢皮膚潰瘍？ | 風榜定案

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關節外表現應該受到關注和重視~

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis：AS）是一種以脊柱和外周關節累及為主的系統性自身免疫病。AS患者除關節表現外，還有發熱、疲倦等全身癥狀以及眼色素膜炎、肺部、心臟、腎臟等器官受累表現。

下面，一起看個病例，來猜猜這位年輕的AS「老病號」究竟發生了什麼，你見過這樣的關節外表現嗎？

病例簡述

患者為22歲男性，5年前出現腰背部疼痛僵硬，HLA-B27檢測陽性，行X線檢查和髖關節MRI後發現腰椎、骶髂關節和髖關節受累，診斷為AS。

患者無關節外表現。起初，患者使用塞來昔布、沙利度胺和柳氮磺吡啶藥物治療。之後，患者加用依那西普，腰背部癥狀明顯好轉，3個月後停用。

患者於1年前出現雙下肢皮膚潰瘍，雙足背癥狀明顯伴有嚴重瘙癢。患者皮膚病變初步診斷為「皮炎」，用慶大黴素和依沙吖啶治療後癥狀緩解，（皮膚表現見圖1A）。

但半個月後，患者右足背皮膚病變複發，表現為大面積潰瘍，潰瘍邊緣皮膚腫脹（見圖1B）。

因此，患者開始住院治療。

• 既往史：13年前曾患「過敏性紫癜」，使用糖皮質激素治療數周後完全恢復，未發現明確的過敏原。

圖1.A.經治療後左足背表現

B.右足背皮膚潰瘍病變複發

• 體格檢查：上肢、軀乾及面部皮膚未見異常。

• 輔助檢查：

血常規：白細胞3.96×10⁹/L，紅細胞5.21×10¹²/L，血紅蛋白128 g/L，血小板286×10⁹/L；肝、腎功能未見明顯異常。尿潛血試驗陽性。

鏈球菌溶血素「O」、類風濕因子、髓過氧化物酶和抗核抗體均為陰性。

抗中性粒細胞胞漿抗體弱陽性。HLA-B27抗原陽性。紅細胞沉降率（ESR）為21mm/h，C反應蛋白為25.8mg/L，降鈣素原<0.1ng/mol。

血清免疫球蛋白A（IgA）水準為4.83 g/L，IgG水準為22.23 g/ L。IgM、C3和C4血清水準均在正常範圍內。

B肝、C肝和愛滋等血清學檢測陰性。

那麼，綜合上述信息，這位AS「老病號」出現皮膚病變，你會怎麼考慮呢？

患者最終行皮膚活檢（圖2）示：鱗狀上皮增生和角化過度，真皮玻璃樣變性，局部微血管壁纖維壞死伴局灶性中性粒細胞浸潤，紅細胞滲出，符合血管炎表現。

圖2.皮膚活檢符合血管炎表現

患者開始接受地塞米松10mg/d，持續2周，出院後改為甲潑尼龍口服並逐漸減量。

出院1個月後，患者血清IgA水準降至3.75 g/L、C反應蛋白和ESR正常，停用糖皮質激素，繼續使用沙利度胺、柳氮磺吡啶和塞來昔布治療。

患者出院後10個月後皮膚病變痊癒，血清IgA水準，C-反應性蛋白、ESR均在正常範圍。患者關節癥狀得到控制，皮膚血管炎未再複發。

病例小結

患者為22歲男性，5年前診斷為AS。近1年內，患者出現雙足背皮膚潰瘍，並伴瘙癢，經皮膚活檢後證實為皮膚血管炎。

本病例提示皮膚血管炎可能是AS的關節外表現，其中IgA在發病中起重要作用。

AS的關節外表現

AS是一種慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，並可並發關節外表現。

由於AS作為一種全身性疾病，癥狀可能不局限於關節。AS患者也可能有發燒、疲倦、食欲不振等癥狀。

部分AS患者的眼部炎症伴有眼睛疼痛、發紅、飛蚊症和光敏感等癥狀。此外，有些患者可能出現心肺癥狀，但皮膚病變在AS中少見。

臨床上，對於AS的診療，我們往往關節其脊柱關節病變而忽視了關節外表現。

其實，AS的關節外表現很常見，42%的AS患者有1個或多個關節外表現，眼、消化道、皮膚、心血管、腎臟、肺等可受累。

脊柱關節病變很少直接引起死亡，而嚴重的關節外臟器損害可造成患者死亡，而且不少患者以關節外表現為首發癥狀就診，如果認識不足會延誤診治。

從近年來歐美指南的演變來看，AS的關節外表現正逐漸受到關注和重視：

• 1984年AS紐約標準中隻包括中軸關節表現。

• 2009年血清陰性脊柱關節病新標準將部分關節外表現，即眼葡萄膜炎、炎性腸病和銀屑病納入AS早期診斷分類標準。

• 2010年國際AS評估工作組/歐洲抗風濕病聯盟更新指南，就AS關節外表現增加一條建議，指出應警惕並正確處理AS的關節外表現。

AS與皮膚血管炎相關研究

此病例AS患者出現大面積皮膚潰瘍病變，組織學檢查提示皮膚血管炎。

既往有文獻關於AS合併系統性血管炎或動脈炎的病例報導，但是AS患者的皮膚血管炎在臨床上很少見。且皮膚血管炎是類風濕關節炎患者的常見關節外表現，在AS患者中罕見。

既往關於AS合併皮膚病變的病例報導

• Schlaifer於1990年報導一例AS患者合併免疫性血小板減少性紫癜（ITP），

• Pallot-Prade於1993年報導一例AS患者合併血栓性血小板減少性紫癜（TTP），經過4年的隨訪，患者的AS病情仍在發展，但TTP未再複發，故AS和TTP的關係尚不明確。

• AS合併過敏性紫癜很少見，在2例AS合併IgA腎病和白縱橫諜海性血管炎患者中發生，其中1例患者皮膚免疫熒光檢測發現IgA，猜測很可能是IgA對皮膚和腎臟病變都發揮作用。

• 另有一病例報告，AS患者發生炎症性腸病，很巧合地發現患者同時存在IgA相關的皮膚血管炎。

近年來，隨著生物製劑和免疫抑製劑藥物的應用，有很多研究探討AS患者因應用某些生物製劑或免疫抑製藥物後誘發皮膚病變。

• 在2000年，Borman報導一例AS患者服用低劑量甲氨蝶呤誘發血管炎的病例，患者於第二次口服7.5mg甲氨蝶呤治療後，出現大面積非典型皮膚紅斑病變，病理檢查證實為血管炎，停用甲氨蝶呤後皮疹明顯消退。
  

• 此外，Rolle描述了一個病史長、病情重的AS患者在開始使用依那西普治療後發生過敏性紫癜。

類風濕關節炎患者應用腫瘤壞死因子抑製劑（TNFi）後誘發過敏性紫癜的病例較常見，但是AS患者極為罕見。TNFi可能通過激發免疫調節紊亂誘發過敏性紫癜，尤其是調節性T細胞在過敏性紫癜的發病中起重要作用。

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分析

此例患者病程中使用依那西普治療3個月，停葯4年後才出現皮膚病變，故不考慮依那西普對皮膚病變的影響。

患者13年前有過敏性紫癜病史，5年前診斷為AS。近年來，患者過敏性紫癜未再複發，過敏性紫癜和AS之間是否有關係尚不明確。

同時，患者血清IgA水準升高。據報導，AS患者炎症活動期IgA水準可升高，脊柱關節病患者中也被發現血液循環中存在含有IgA的免疫複合物。

所以，此病例患者皮膚血管炎的發病可能與IgA密切相關。

總結

AS患者發生皮膚血管炎病變在比較罕見，尚不明確其皮膚表現是否為AS的關節外表現之一。

此病例是首次報導AS患者發生大面積皮膚血管炎病變，IgA與AS患者血管炎的發病有關，可能與炎症活動期細胞因子和自身抗體對血管內皮細胞的損害有關。

這個病例提醒我們AS也可能累及皮膚，表現為皮膚血管炎，但這需要更多病例和進一步調查證實。

參考資料：

[1].Ye C , Li W . Cutaneous vasculitis in a patient with ankylosing spondylitis: A case report[J]. Medicine, 2019, 98(3):e14121.

[2].中華醫學會風濕病學分會. 強直性脊柱炎診斷及治療指南[J]. 中華風濕病學雜誌, 2010, 14(8):557-559.

[3].陳進偉. 重視強直性脊柱炎關節外表現的診治[J]. 中華風濕病學雜誌, 2012, 16(9).

[4].Rolle A S, Zimmermann B, Poon S H. Etanercept-induced Henoch-Sch?nlein purpura in a patient with ankylosing spondylitis.[J]. J Clin Rheumatol, 2013, 19(2):90-93.

[5].Schlaifer D , Arlet P , Ollier S , et al. [Immunologic thrombocytopenic purpura in ankylosing spondylitis].[J]. Presse Médicale, 1990, 19(11):525.