吞咽困難竟有這麼多種病因，如何精確診斷？

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誰不想大口吃肉，大口喝酒，暢意人生……

作者丨格地章

來源丨醫學界消化肝病頻道

「狼吞虎咽」通常是說吃東西又猛又急。一般而言，是一種不太有禮貌的行為。但是在部分人看來，狼吞虎咽卻是一種可望不可及的夢想，因為進食對他們而言可謂是困難重重。這部分人就是有吞咽困難的人，要讓他們實現「狼吞虎咽」的夢想，找準病因並對症治療極為重要。

吞咽是一種將口腔中咀嚼過的食物沿著食道下行進入胃部的過程，解剖結構包括口腔、咽、喉和食管。吞咽時，首先由舌頭將食物推向咽喉，然後，食物就會自動的從咽喉進入人體的胃部。

吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨後或食管部位的梗阻停滯感覺。通俗而言，即是食物通過咽部或食管時感到費力，有梗阻、障礙、咽不下的感覺，吞咽過程比較長。 吞咽困難會嚴重導致人們生活品質下降，因為吞咽困難可致其飲食嗆咳而拒絕飲食，從而引起低蛋白血症及營養不良，也可因食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命。

對於吞咽困難患者，除了對症治療外，更關鍵是究其病因，避免因誤診而造成治療的延誤。

那麼能夠誘發吞咽困難的病因都有哪些呢？

食管癌

高危人群

根據我國國情、食管癌危險因素及流行病學特徵，符合下列①和②～⑥中任意一項者應列為食管癌高危人群：

①年齡＞40歲；

②來自於食管癌高發區；

③有上消化道癥狀；

④有食管癌家族史；

⑤患有食管癌前疾病或癌前病變；

⑥具有其他食管癌高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌)。

鑒別要點

• 多呈持續性和進行性；

  
  

• 前期僅不能進固體食物，以後只能進流食，最後發展為不能進食或食後嘔吐，常伴反流，吐出物含粘液，可帶血；

  
  

• 通常只有當約２/３的食管周徑被癌細胞浸潤時，才出現咽下困難。

★ 根據高危人群、臨床癥狀、臨床體征、影像學檢查以及內鏡檢查，擬診食管癌病例需經病理學檢查確診。

食管賁門失弛緩症

病理機制

食管下括約肌張力增高和鬆弛障礙，食管蠕動波減弱或消失，LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。

鑒別要點

• 多呈間歇性發作；

  
  

• 吞咽困難、反流、胸骨後疼痛、體品質減輕；

  
  

• 反流常見，量較大，不含血性黏液，夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導致吸入性肺炎。

★ 食管動力學檢查：食管側壓仍是診斷賁門失遲緩症的金標準，常表現為食管平滑肌蠕動消失，LES鬆弛不全，LES壓力常顯著增高。

胃食管反流病

病理機制

食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，胃、十二指腸內容物經常反流入食管，最終導致食管黏膜慢性炎症，甚至形成潰瘍。

鑒別要點

早期多呈間歇性，可伴嘔吐，晚期可持續性並伴嘔吐；胸骨後灼熱感或疼痛，多由酸性、過冷、過熱食物誘發的食管痙攣弓起，在後期常並發良性食管狹窄。

輔助檢查

在後期常並發良性食管狹窄時行食管下段LES壓力測定、食管內24小時pH監測、Bilitee-2000膽汁監測儀測定膽紅素吸收值。

病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時，可見黏膜呈炎症、糜爛或潰瘍表現。

食管良性狹窄

鑒別要點

• 先天性狹窄：輕者無癥狀，重者出生後幾天即有吞咽困難與嘔吐；
  

• 後天性狹窄：多由腐蝕性因素、食管手術後、損傷或反流性食管炎引起；多呈進行性吞咽困難，持續數周或數月；飲食自固體逐漸改為半流質或流質，可惡變。

★ X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺徵象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。

瀰漫性食管痙攣

特點

• 多繼發於反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆；

  
  

• 原發性瀰漫性食管痙攣的病因不明，可見於任何年齡而無食管炎基礎；

  
  

• 吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動等精神因素而誘發。

病理機制

當食管蠕動波下達食管下段時，受到不協調的強烈無推動性的食管收縮所阻斷，故進食困難、發噎或不能進食，或進食後食物反流。

鑒別要點

常呈短暫的間歇性發作，常伴有胸骨後疼痛，可在餐間、睡眠中突然出現，行動中遇冷風也可出現；

吞咽疼痛可位於前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。

食管內異物

常見異物有骨塊、骨核、假牙等，可停留於食管任何部位，頸部食管多見。

病理機制

食管異物在食管內長期存在，食管異物周圍的組織長期受到異物的刺激，食管組織受到嚴重的破壞，廣泛的肉芽組織生長導致食管狹窄，從而出現吞咽困難。

鑒別要點

• 吞咽困難和吞咽時疼痛，重者不能進食，輕者可進半流食，可伴呼吸困難和唾液增多；

  
  

• 異物在胸部食管時則無此現象，有助於區別異物所在部位。

食管憩室

食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋，稱為食管憩室。

鑒別要點

• 初期可無癥狀或僅有輕微癥狀；中期輕度吞咽困難，想咳嗽或咽喉部有異物感，咽喉部所排出稠厚黏液中可含唾液；後期吞咽困難明顯，因體位變動易於下咽；

  
  

• 常下咽流質困難，而固體食物較易；

  
  

• 當食物進入憩室，可引起憩室炎並出現胸骨後痛，進食時不僅有吞咽困難或不適，甚至有出血等癥狀。

★ 通過食管鏡檢查或食管鋇餐造影可以確診。

賁門痙攣

病理機制

賁門的肌肉在正常情況下有良好的蠕動能力，能控制食物有規律地進入胃內。但如果該處的肌肉發生痙攣，便會導致吞咽困難。

鑒別要點

• 吞咽困難多於疼痛發生數月後出現，隨著吞咽困難逐漸加重，疼痛可減輕；

  
  

• 初期吞咽困難常為陣發性，後期則為持續性。

★ 多見於老年人，因為上了年紀以後，易發生賁門部肌肉神經萎縮，以及食管壁間神經叢變性，造成賁門部肌肉正常活動功能減弱或喪失，導致食物下移不暢。

食管裂孔疝

特點

• 本病可發生於任何年齡，但癥狀的出現隨年齡增長而增多；

  
  

• 可無癥狀或癥狀輕微，且癥狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關；

  
  

• 裂孔疝和反流性食管炎可同時也可分別存在。

鑒別要點

• 同胃食管反流癥狀，且尤以滑動型裂孔疝多見；

  
  

• 可伴出血，多為慢性少量滲血，可致貧血；

  
  

• 食管旁疝常致疝囊嵌頓，裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，提示發生急性嵌頓；

  
  

• 疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀；

  
  

• 壓迫食管時可感覺在胸骨後有食物停滯或吞咽困難。

★ X線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。

其他可引起吞咽困難的疾病還包括：口咽部疾病（口咽炎、口咽損傷、咽白喉、咽結核、咽腫瘤、咽後壁膿腫等）、神經系統疾病或肌病（如延髓麻痹、重症肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發性肌炎、皮肌炎、環咽失弛緩症等）、全身性疾病（狂犬病、破傷風、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難等）、手術因素（頸椎前路椎間盤切除減壓融合植入物內固定術後吞咽困難的發生率為17.1%，機械通氣患者拔管後吞咽障礙的發病率為55.1%）、心理因素等。

總而言之：

①吞咽困難伴呃逆者常提示食管下段病變如賁門癌、賁門失弛緩症、膈疝等；

②伴嘔血者見於食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等；

③伴吞咽疼痛者多見於口咽部炎症或潰瘍、食管炎症或潰瘍、食管賁門失弛緩症等；

④伴單側性哮鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側主支氣管可能。

另外，器質性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區別，後者並無食管梗阻的基礎病變，患者僅訴咽部、胸骨後有團塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進食流質或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經官能症的其他癥狀。

如何對症治療？

對於存在吞咽困難的患者，常見治療手段有：

1

營養管理

若無禁忌證，推薦使用腸內營養。對於腸內營養不能滿足需求或有禁忌證的，可選擇部分或全腸外營養。

推薦成立營養管理小組，並有專業營養師參與；對於吞咽障礙患者營養的管理不僅需要考慮營養的量，而且需要考慮營養的供給方式、食物的性狀、膳食的合理調配等內容。

2

促進吞咽功能恢復

如提高吞咽肌肉收縮力量、速率和肌肉的協調能力，以達到安全有效的吞咽。

3

代償性方法

用一定的方式代償口咽功能，改善食團攝入，而並不會改變潛在的吞咽生理的治療技術。

代償方法是吞咽康復的重要組成部分，應根據患者的不同而精準選用，應與促進吞咽功能的方法聯合使用，方可達到盡量安全有效的進食。

4

外科手術治療

對於經康復治療或代償無效的嚴重吞咽障礙、反覆誤吸的患者，可採取外科手術治療，在外科手術前應充分權衡利弊，儘可能保留相關的功能。

5

吞咽康復護理

唾液分泌減少或增多、口腔內自凈能力下降、食物殘渣存留、定植菌不能有效清除等，都是誤吸所致吸入性肺炎的影響因素，應採取切實有效的措施保障口腔衛生。

參考文獻:

（1）安徽省食管癌分級診療指南(2017版).

（2）復旦大學附屬中山醫院經口內鏡下肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩症診療規範(V1.2018).

（3）WGO-OMGE臨床推薦方案：吞咽困難(2014年版）.