中華醫學會第十五次全國感染病學學術會議召開之際正值第八個世界肝炎日，本次世界肝炎日的口號是「積極預防、主動監測、規範治療，全面遏製肝炎危害」。當前我國有很多慢性乙型肝炎（慢B肝）患者在就診時就已經到了晚期肝病階段，是什麼妨礙了他們「享受」到抗病毒治療帶來的獲益？《國際肝病》邀請南方醫科大學南方醫院侯金林教授剖析了其後的原因。
認識阻礙患者早期規範抗病毒治療的三大原因
目前在我國，臨床上還有很多慢性乙型肝炎（慢B肝）患者是到了晚期肝硬化，甚至有肝癌才到醫院尋求治療。侯教授認為主要原因有：
首先，肝臟是一個「沉默」的器官，像一個啞巴，早期很多癥狀都不明顯。但當真正出現癥狀時，則可能已經有肝硬化、腹水，甚至發生了肝癌。
其次，很多患者儘管已經確定了慢性B肝的診斷並且有抗病毒治療的適應證，但一些患者因為某些原因，不進行抗病毒治療，而是簡單地用一些保肝降酶的藥物治療。例如，對長期用藥有顧慮，擔心不能停葯，擔心藥物的安全性和副作用等，因此不願意開始抗病毒治療。另外，經濟條件和醫保報銷等也會對抗病毒治療的行為產生一定影響。「但是抗病毒治療是慢性乙型肝炎最重要和最關鍵的治療。通過規範的抗病毒治療，可以儘可能減少肝臟疾病的進展，延緩肝硬化的發生，早期肝硬化的患者還可以有機會逆轉肝硬化，減少肝癌的發生」，侯金林教授強調到。
再有，一些患者也開始抗病毒治療了，但是治療不規範。例如在治療不久後實現了病毒檢測不到，就隨意停葯，或者不按照指南規範治療、定期檢查等。這些不規範和隨意的治療方式，可能引起耐葯和病情反彈，起不到長期抑製病毒的作用，可能使患者的疾病進展，造成嚴重的後果。
總之，長期抑製病毒可以延緩肝病進展，減少肝硬化、肝臟失代償和肝癌的發生。而且當前一線核苷（酸）類似物（NA）長期應用的安全性和耐受性很好，正確選擇藥物和規範隨訪，大部分患者都能安全地長期用藥。此外，治癒B肝的新葯正處於積極的開發中，建議患者積極治療，有機會等待新葯的問世，最後治癒B肝。
抓住抗病毒治療的最佳時機
慢B肝治療的主要目的是阻止疾病進展和肝癌的發生，從而延長生存和改善生活品質。實現這些目標取決於：①治療的時機；②疾病所處的階段；③患者的年齡。從阻止疾病進展、降低肝癌風險的角度上講，抗病毒治療越早越好。
不過為使抗病毒藥物的療效和成本效益最大化，當前建議符合一定適應證的患者接受抗病毒治療，未滿足適應證的患者應定期監測病毒水準和ALT以及肝內病變，一旦符合適應證，即啟動抗病毒治療。
侯教授表示，對於抗病毒治療的適應證，我國2015年版B肝指南已經有非常明確的建議：HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（105拷貝/mL），HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相當於104拷貝/mL）；並且ALT持續升高≥2×ULN，應進行治療。如果持續HBVDNA陽性、達不到上述治療標準的，可綜合評估是否有明顯的肝臟炎症或纖維化、是否有肝硬化、年紀是否大於30歲、是否有HCC家族史等情況，考慮進行抗病毒治療。肝硬化患者只要有病毒複製就需要抗病毒治療。另外，2017EASL指南認為ALT正常、HBVDNA升高的HBeAg陽性慢B肝患者，如果年齡大於30歲，無論肝臟組織學情況如何，可以進行抗病毒治療。此外，還有一些特殊人群也需要應用抗病毒藥物治療。
幫助特殊人群獲得有效、安全、規範的抗病毒治療
在2015年版中國慢性乙型肝炎防治指南、歐洲肝病學會最新指南以及亞太肝病學會指南等都列舉了一些特殊人群，他們的抗病毒治療注意事項與普通人群有一定差異。臨床醫生也應有所了解，幫助他們獲得規範、有效、安全的抗病毒治療。
（1）HBV感染的妊娠婦女。各大指南一致建議，如果感染HBV的妊娠婦女有肝炎活動需要抗病毒治療，需要採用妊娠B級、妊娠安全性好的藥物。中國用得較多的是替諾福韋（TDF）和替比夫定（LdT）。禁用干擾素。
在妊娠中後期，如果HBVDNA超過2×106，即使轉氨酶正常也要口服一段時間抗病毒藥物以阻斷HBV垂直傳播，選擇包括TDF和LdT，另外將來新的丙酚替諾福韋（TAF）上市後，如果其妊娠安全性也得到證明，也可以用於這個人群。預防性抗病毒從妊娠24到28周開始，分娩後可以停葯。因為有很多研究證明了預防性抗病毒治療對母嬰雙方的安全性，並且可以進一步降低母嬰傳播率，甚至接近於零。
（2）失代償性B肝相關肝硬化患者。對於這類人群，抗病毒治療是非常有必要的，如EASL2017指南指出，這類患者需要立即使用高耐葯屏障的NA治療，而不管HBV的複製水準如何。但是這類患者由於疾病進展的原因，在抗病毒治療過程中可能會出現各種各樣的併發症，如消化道出血、肝性腦病、腎功能損害等。這些人要根據他們的特殊需求，選擇抗病毒治療。
（3）兒童慢性B肝。處於肝炎活動期的兒童患者抗病毒治療的效果與成人相似，甚至表面抗原轉陰率可能更高，因為兒童攜帶病毒的時間相對較短。EASL2017指南推薦，符合治療適應證的兒童青少年可使用恩替卡韋、TDF、TAF和長效干擾素治療。
（4）腎功能損傷人群。在一般成人中，約有10%的人腎臟功能存在一定損害。而隨著年齡增長以及HBV本身的影響，慢B肝患者應注意腎損害問題。歐美最新指南認為，對於年齡大、腎功能不好的這一類人群，且如果既往無口服核苷（酸）類藥物經治史（主要是拉米夫定、替比夫定經治），可以選擇恩替卡韋或TAF；如果過去有耐葯，處理起來就比較麻煩，能獲取TAF的患者可選用TAF，因為其腎臟和骨骼的安全性更好。
訪談中反覆提到的丙酚替諾福韋（TAF）在美國和歐洲已經批準用於治療慢性B肝，並且獲得了EASL和AASLD的推薦。侯教授也介紹了TAF在中國的上市研究情況。他談到，TAF的全球註冊臨床試驗中就包括了很大比例的華人數據。中國又進行了一個獨立的註冊臨床研究，即TDF和TAF頭對頭比較的隨機雙盲對照研究，研究計劃超過5年。這次會議上也報告了研究96周的數據，結果顯示，在我國e抗原陽性和e抗原陰性慢性B肝人群中，TAF和TDF治療96周的主要療效（病毒抑製）相似，TAF組的ALT復常率高（有統計學意義），e抗原消失比例略高（無統計學意義）。在安全性方面，TAF對骨密度影響幾乎沒有影響，而TDF治療過程中骨密度有所下降。在腎功能安全數據上，TAF也優於TDF。研究尚未發現TAF基因型耐葯。
總結：
《中國病毒性肝炎防治規劃（2017-2020年）》中製訂的2020年全國整體實現的工作總指標中有一條是：大眾人群病毒性肝炎防治知識治療率達到50%以上。這其實說明，當前我國公眾對慢B肝防治的認識還比較差，還存在很多誤區。由於這些誤區的存在，導致部分患者對慢B肝抗病毒治療的態度較為消極和滯後，延誤了治療的最佳時機。臨床醫生更應該充分認識到初始選擇強效高耐葯屏障藥物長期抗病毒治療的重要性，大力加強宣傳教育，幫助患者從中獲益。
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