一文搞定，痛風急性發作用藥

痛風是尿酸鹽晶體沉積所致的一種炎症性疾病，絕大多數痛風發生在第一蹠趾關節。夏天吹空調、冬天保暖差、大量飲酒、暴飲暴食，是誘發痛風發作的常見因素。

痛風急性發作期治療目的是迅速控制關節炎癥狀，非甾體抗炎葯、秋水仙鹼和糖皮質激素是常用藥物。這三類藥物之間有何區別，臨床應如何選擇？

特別提醒：痛風急性發作後，應抬高患肢，局部冰敷，臥床休息，不可按摩和熱敷。

一、用藥時機

痛風一旦急性發作，應在24小時內使用抗炎鎮痛藥物。有研究顯示，超過36小時再服用秋水仙鹼效果較差。

歐洲痛風診療指南認為最好在發作後12小時內開始藥物治療，並強烈推薦痛風患者隨身攜帶治療痛風發作的藥物。

二、用藥原則

1、首選非甾體抗炎葯，次選秋水仙鹼，可選糖皮質激素。（見下圖）

2、心血管風險較高者，宜選用布洛芬、萘普生等非甾體抗炎葯；消化道出血風險較高者，宜選用依託考昔、塞來昔布等非甾體抗炎葯。

3、腎和肝功能不全者禁用秋水仙鹼；正在使用他汀、克拉黴素等藥物者，避免選用秋水仙鹼。

4、不能耐受非甾體抗炎葯和秋水仙鹼的患者，可選用糖皮質激素；腎功能不全者，可優先選用糖皮質激素。

5、非甾體抗炎葯可與秋水仙鹼聯用；秋水仙鹼可與糖皮質激素聯用；非甾體抗炎葯盡量避免與糖皮質激素聯用。

三、非甾體抗炎藥用法用量和選擇

非甾體類抗炎葯，通過抑製環氧酶（COX），阻滯炎性介質攝護腺素的合成，而發揮抗炎和鎮痛作用。

1、用法用量

非甾體抗炎葯，早期（發作後前2天）足量使用，癥狀緩解後迅速減至常規劑量，1~2周內停葯。

例如：依託考昔用於急性痛風性關節炎時，劑量為120mg，每日1次，最長使用8天；用於骨關節炎時，劑量為30mg，每日一次。

2、藥物選擇

非甾體抗炎葯分為①非選擇性COX抑製劑：布洛芬、萘普生、萘丁美酮、吡羅昔康等；②選擇性COX-2抑製劑：美洛昔康、雙氯芬酸、塞來昔布、依託考昔等。

非選擇性COX抑製劑引起消化道潰瘍或出血的風險大於選擇性COX-2抑製劑。因此，既往有消化道潰瘍病史、年齡＞65歲或正在服用小劑量阿司匹林的患者，建議選用選擇性COX-2抑製劑。

選擇性COX-2抑製劑引起心肌梗死、腦卒中的風險大於非選擇性COX抑製劑。因此，禁用於缺血性心臟病、卒中患者，慎用於明顯心血管危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙）患者。

用於痛風急性發作時，非甾體抗炎葯的劑量較大，可聯用質子泵抑製劑。

四、秋水仙鹼的用法用量和選擇

秋水仙鹼，主要通過抑製中性白細胞的趨化、粘附和吞噬作用、抑製磷脂酶A，減少單核細胞和中性白細胞釋放攝護腺素和白三烯、抑製局部細胞產生白介素等，而發揮抗炎作用和鎮痛作用。

1、用法用量

國內秋水仙鹼的常用規格為0.5mg/片。

起始口服負荷劑量1.0mg，1小時後追加口服0.5mg；12小時後，按照每次0.5mg，每天1~3次口服。

低劑量秋水仙鹼（1.5~1.8mg/天），與高劑量秋水仙鹼相比（4.8～6.0mg/天），有效性無差異，不良反應發生率更低。

2、藥物選擇

秋水仙鹼是P糖蛋白和CYP3A4的底物。

因此，秋水仙鹼在與Ｐ糖蛋白抑製劑或CYP3A4抑製劑合用時，應減少秋水仙鹼的劑量；正在使用克拉黴素、地爾硫卓、環孢素等藥物者應避免使用秋水仙鹼。

秋水仙鹼可引起肌肉、周圍神經病變。

秋水仙鹼與他汀降脂葯、貝特類降脂葯、環孢素、地高辛合用，已有引起肌病和橫紋肌溶解症的報導。

作為一種抗癌藥物，秋水仙鹼可引起骨髓抑製。

秋水仙鹼與糖皮質激素合用，糖皮質激素可減輕秋水仙鹼的骨髓抑製作用。

五、糖皮質激素的用法用量和選擇

糖皮質激素，主要通過抑製巨噬細胞和白細胞向炎症區域的遊走、抑製吞噬作用、溶酶體酶的釋放及炎症化學中介物的合成和釋放、防止或抑製細胞介導的免疫反應等，而發揮抗炎和鎮痛作用。

1、用法用量

口服皮質類固醇類藥物（劑量等效於潑尼松龍30~35mg/天，3~5天），或關節內注射皮質醇類藥物。

2、藥物選擇

避免選用長效激素，如地塞米松等。（見上表）

口服糖皮質激素的患者，特別是正在使用小劑量阿司匹林的患者，應聯用質子泵抑製劑，以預防胃潰瘍的發生。

腎功能不全患者，盡量避免使用非甾體抗炎葯和秋水仙鹼，可選用糖皮質激素。

糖皮質激素不宜用於活動性消化性潰瘍病、高血壓、糖尿病、黴菌感染、較重的骨質疏鬆症等患者。

特別提醒：降低血尿酸的藥物，必須待急性癥狀完全控制之後。