痛風止痛用的非甾體抗炎葯，應如何選？該怎麼用？

非甾體抗炎葯是多個痛風指南中的推薦用藥，它起效迅速，抗炎止痛效果明顯，不但是痛風急性發作期的首選用藥，而且小劑量維持用藥適於降尿酸治療過程中預防痛風二次發作。絕大多數診斷無明確併發症的急性期痛風患者，應首選一種非甾體抗炎葯，但應避免兩種以上的非甾體抗炎葯同時合用，因為這樣會導致不良反應的疊加。

非甾體抗炎葯的止痛機制主要是通過抑製環氧化酶（COX）活性而發揮抗炎止痛作用。人體內有COX-1和COX-2兩種環氧化酶，COX-1存在正常的人體組織中，COX-2則是在炎症刺激下生成。根據對COX-2選擇性抑製程度的不同，非甾體抗炎葯可分為高度選擇性COX-2抑製藥（如依託考昔、塞來昔布等）、一定選擇性COX-2抑製藥（如依託度酸、美洛昔康等）、非選擇性COX-2抑製藥（如雙氯芬酸鈉、布洛芬等）。

對非甾體抗炎葯的使用，各國痛風指南都有專門的章節進行說明，但在細節方面還存在一些差異。接下來，我們列舉了三個痛風指南中關於痛風急性期非甾體抗炎葯選用的相關內容，供痛風患者參考借鑒。

1、中華醫學會風濕病學分會《痛風診療指南》推薦意見5：痛風急性發作期，推薦首先使用非甾體抗炎葯緩解癥狀。

痛風急性發作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前，僅有間接證據比較不同的非選擇性COX-2抑製藥治療痛風的相對療效和安全性。選擇性COX-2抑製藥能更有針對性地抑製COX-2（在炎症刺激下生成的環氧化酶），減少胃腸道損傷等副作用，可用於有消化道高危因素的患者。

國內有研究顯示，依託考昔治療痛風急性發作的療效優於吲哚美辛和雙氯芬酸鈉，在疼痛緩解方面優於雙氯芬酸鈉，在總不良反應（特別是胃腸道不良反應）方面優於吲哚美辛和雙氯芬酸鈉。痛風急性發作患者使用非甾體抗炎葯發生心血管事件的風險比例依次為：依託考昔、依託度酸、羅非昔布、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、布洛芬、萘普生。雙氯芬酸鈉胃腸道不良事件的發生率小於布洛芬，依託考昔疼痛緩解度優於塞來昔布。

2、中國台灣《痛風與高尿酸血症診治指引》第2章第6節第2點：急性痛風性關節炎的藥物治療，藥物的選擇宜依照病人是否並其他內外科疾病而定。

非甾體抗炎在治療急性痛風方面有很好的效果，常被當作第一線藥物使用。一般使用非甾體抗炎葯在24小時內，疼痛癥狀可以很明顯地獲得減緩。非甾體抗炎葯宜使用在急性痛風關節炎治療時所建議的最高劑量，並持續使用到癥狀緩解，但對於老年人及腎功能受損的患者使用時要特別小心，要減少劑量及監測腎功能。

非甾體抗炎葯的可能副作用是腸胃不適、胃或十二指腸潰瘍伴隨出血或穿孔、肝腎損傷、頭痛、頭暈、凝血功能不全、或皮疹藥物過敏等。如果有消化道潰瘍病史者，則可考慮使用新一代的選擇性的環氧化酶抑製藥，也有相同的止痛效果。但對合併有急性心血管阻塞疾病的患者，應衡量使用非甾體抗炎葯的利弊。

3、英國風濕病學會痛風管理指南「急性痛風發作的管理」第3條：最大劑量的非甾體抗炎葯和0.5毫克（bd-qds）是可選擇的方案，雖然在一般情況下，非甾體抗炎葯比秋水仙鹼更經常使用，但缺乏證據證明這兩種方法在療效上的區別，因此，一線藥物的選擇取決於患者意願、腎功能和合併症，服用非甾體抗炎葯的患者應聯用胃保護劑。

在腎功能不全、消化性潰瘍或有上消化道出血史的患者中，非甾體抗炎葯經常被禁止使用。與非選擇性環氧化酶抑製劑相比，選擇性環氧化酶抑製劑如依託考昔等具有同等的療效和更好的胃腸道耐受性，但其慢性給葯對心血管和腎臟的相對毒性仍存在不確定性。一般來說，對於有胃腸道損害風險因素的患者，盡量使用選擇性COX-2抑製劑；對於有心血管危險因素的患者，傾向於使用非選擇性COX-2抑製劑，並酌情加用胃保護劑。

西班牙提出的有關痛風診新建議中，也明確指出，選擇性環氧化酶抑製劑與非選擇性環氧化酶抑製劑在控制痛風急性期炎症的療效方面，並沒有顯著的差異。因此，使用非甾體抗炎葯治療急性痛風性關節炎時，重點可能不是選擇哪種藥物，而是使用的時機，一定要及時迅速地給予治療，並嚴格掌握禁忌症。