痛風急性發作期如何快速鎮痛？

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痛風急性發作期合理用藥至關重要！

文｜王小冬

來源｜蜜蜂大夫

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痛風急性發作期治療的主要原則

主要原則：快速控制關節炎症和疼痛。

急性期應臥床休息，抬高患肢，早期採取藥物治療，且最好在發作24小時內開始用藥。

目前痛風急性發作期的一線治療藥物有秋水仙鹼和非甾體抗炎葯，當秋水仙鹼和非甾體抗炎葯存在治療禁忌或治療效果不佳時，也可考慮短期應用糖皮質激素抗炎。若單葯治療效果不佳，可選擇上述藥物聯合治療。近些年，國外也有應用白細胞介素-1受體拮抗劑作為痛風急性發作期的治療。

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急性發作期抗炎鎮痛與降尿酸能同時開始嗎？

因血尿酸波動可導致痛風急性發作，大多數痛風治療指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，需在抗炎、鎮痛治療2周後再酌情使用。

2012年美國風濕病學會（ACR）痛風管理指南和2016更新版歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）痛風管理建議中也提出了在足量抗炎、鎮痛葯應用下，允許在痛風急性期進行降尿酸治療，但該建議的依據來自小樣本的隨機對照研究，尚未被國內外學者普遍接受。

如果在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則無需停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療。

03

痛風急性發作期的一線治療藥物

1.合理使用秋水仙鹼

大劑量秋水仙鹼治療方案中，秋水仙鹼的藥物劑量與中毒劑量相近，故不再推薦大劑量秋水仙鹼用於痛風急性發作期治療。目前普遍建議應用低劑量秋水仙鹼，首劑1毫克，此後0.5毫克，2次/天。

• 秋水仙鹼最宜在痛風急性發作12小時內開始用藥，超過36小時後療效明顯下降；

• 秋水仙鹼的使用過程中需要注意胃腸道不良反應，如腹瀉、腹痛、噁心、嘔吐，同時可能出現肝、腎損害及骨髓抑製，應注意定期監測肝、腎功能及血常規；

• 使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑製劑（比如環孢素或克拉黴素）的患者禁用秋水仙鹼。

2.合理選擇非甾體抗炎葯

目前普遍推薦，痛風急性發作應儘早應用足量非甾體抗炎葯的速效劑型，主要包括非特異性環氧化酶（COX）抑製劑和特異性COX-2抑製劑。

非特異性COX抑製劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑製劑的胃腸道風險較非特異性COX抑製劑降低50%，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

此外，非甾體抗炎葯也可出現腎臟損害，應注意監測腎功能；而特異性COX-2抑製劑還可能增加心血管事件發生的風險，在高風險人群應用須謹慎。

常用非甾體抗炎葯

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如何合理應用糖皮質激素？

糖皮質激素可用於急性痛風發作伴有全身癥狀，或存在秋水仙鹼和非甾體抗炎葯治療無效及使用禁忌，或腎功能不全的患者，其能夠同非甾體抗炎葯起到相同療效。

一般推薦潑尼松0.5mg/（Kg·d）連續用藥5~10天停葯，或用藥2~5天后逐漸減量，總療程7~10天，不宜長期使用；若痛風急性發作累及大關節時或口服治療效果差，可給予關節腔內或局部長效糖皮質激素治療，如復方倍他米松和曲安奈德，但需注意避免短期內反覆注射，並排除關節感染。

應用糖皮質激素時，應注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉瀦留、感染、胃腸道風險、骨質疏鬆等不良反應。

05

痛風急性發作期的其他藥物治療選擇

痛風急性發作期也有其他治療方案，但僅應用於一線治療方案無效或存在禁忌的情況。

在秋水仙鹼、非甾體抗炎葯、糖皮質激素等一線治療無效或禁忌時，國外研究認為IL-1受體拮抗劑通過抑製中性粒細胞在炎症部位的募集，緩解痛風急性發作癥狀。但目前該類藥物尚未獲批用於治療痛風，且價格昂貴，僅用於常規治療無效或存在禁忌的患者。

亦有小樣本研究報導抗腫瘤壞死因子α（TNFα）受體拮抗劑、IL-6受體拮抗劑在痛風急性發作期治療有效，但均缺少大樣本證據支持。我國部分研究發現，鍀（99Tcm）亞甲基二磷酸鹽注射液可治療痛風急性發作，但缺乏多中心、前瞻性研究數據，目前並不推薦應用。

此外，痛風是無菌性炎症，若單純痛風發作，無需應用抗生素，僅在出現痛風石合併皮膚軟組織感染時，才加用抗生素治療。

目前也無證據支持應用弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風急性發作有效。

參考文獻：

中國醫師協會風濕免疫科醫師分會痛風學組.痛風相關知識問答（二）——痛風急性發作期及預防發作治療篇.中華內科雜誌,2018,57(10):759-760.

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