林金秀教授：左室肥厚——高血壓管理的槓桿點

我國42.8%的高血壓患者伴有左室肥厚（LVH）。高血壓的靶器官損傷很多，為什麼要把左室肥厚作為高血壓管理的槓桿點呢？如何逆轉LVH？10月11日上午，在第二十九屆長城國際心臟病學會議的「高血壓危險分層、共識與爭議」版塊，福建醫科大學附屬第一醫院林金秀教授對左室肥厚與高血壓治療相關的幾個問題進行了解答。

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表1 國內外指南中左室肥厚的診斷標準

合併左室肥厚會給高血壓患者的心血管系統帶來嚴重危害，具體包括：（1）降低冠狀動脈血流儲備，引起微血管性心絞痛；（2）影響左心室功能，導致心力衰竭；（3）增加心律失常風險：①房顫，從而增加卒中和心力衰竭風險，②室顫，可導致猝死；（4）增加腎臟和主要心血管事件及死亡風險。

研究表明，左室肥厚程度越重，高血壓患者的心血管風險越高。此外，MESA研究顯示，左室肥厚及重構與新發癡呆/認知障礙獨立相關。

逆轉左室肥厚的抓手是什麼？

Framingham研究顯示，血壓是左室肥厚的重要影響因素。收縮壓每增加20 mmHg，男性患者LVMI增加10.6 g/m2，女性增加3.0 g/m2。

OPERA隊列研究發現，夜間動態脈壓升高可顯著增加LVH風險。還有研究顯示，夜間收縮壓與左室肥厚的關係更為密切。

2008年發表的一項數據顯示，降壓治療2年，可使62.5%的患者左室肥厚逆轉。

2017年發表的SPRINT亞組分析結果表明，對於基線時無LVH的患者，強化降壓與標準降壓相比降低了新發LVH風險達46%，對於基線時存在LVH的患者，強化降壓與標準降壓相比LVH逆轉的比例更高。總體而言，強化降壓較標準降壓明顯改善了LVH逆轉率。

有薈萃分析顯示，逆轉LVH顯著降低了高血壓患者的心血管事件風險。

《中國高血壓防治指南2010》推薦高血壓伴LVH患者的血壓目標值為＜130/80 mmHg。

從機制分析，RAAS激活和容量超負荷是LVH的病理生理特點。因此，ARB/ACEI+利尿劑聯合是適宜的LVH乾預方案。

LIFE研究是全球首個高血壓合併LVH的人群研究，亞組分析顯示，ARB/ACEI+利尿劑逆轉LVH的效果優於基於β受體阻滯劑的聯合方案。E-SEARCH研究發現，與ARB+CCB相比，ARB/HCTZ逆轉LVH的效果更優。

《2016亞洲高血壓合併左心室肥厚診治專家共識》提到，對於明確診斷的高血壓合併LVH，優先推薦ARB，血壓不達標的患者可應用雙倍劑量ARB加小劑量的利尿劑。

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