高血壓合併糖尿病，再加上慢性腎功不全，降壓藥物究竟如何選？

高血壓和糖尿病合併存在，對心腦血管的危害具有協同效應。高血壓是糖尿病心血管和微血管併發症的重要危險因素，而糖尿病一旦合併高血壓，將明顯增加心腦血管事件的發生風險，並加速視網膜病變和腎臟病變的發生、發展。合理的降壓治療，可以降低心腦血管事件發生風險，減輕靶器官損害，減少致死率和致殘率，提高患者生活品質，延長壽命^[1-2]。臨床資料患者，男，58歲，身高188 cm，體重88 kg，BMI 24.9 kg/m²。因「發現血糖升高20年，雙足麻木加重1周」入院。

患者2013年12月曾在我科住院。出院診斷為「T2DM、糖尿病視網膜病變、慢性腎臟病、冠心病、PCI術後、高血壓3級（極高危）、高尿酸血症」。目前控糖方案為「諾和銳，早18U、中12U、晚18U；甘精胰島素，睡前22U」，自訴血糖控制良好。1周前患者自覺雙足麻木加重，為求進一步診治入院。

輔助檢查：（1）血常規、大便常規無明顯異常；（2）生化：鹼性磷酸酶 134 U/L ↑，尿素 11.27 mmol/L ↑，葡萄糖6.7 mmol/L ↑，甘油三酯 2.80 mmol/L ↑；（3）尿微量白蛋白/肌酐 450.14 μg/mg ↑，24小時尿蛋白 0.825 g/L ↑。

患者於2017年12月4日入院，入院診斷：（1）T2DM；（2）糖尿病神經病變；（3）甲狀腺功能亢進；（4）高血壓3級（極高危）；（5）腎功能不全；（6）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；（7）PCI術後；（8）糖尿病視網膜病變；（9）高尿酸血症。

患者入院後，在明確診斷基礎上，根據相關治療指南以及自身病情特點，給予了降糖、保護神經/改善微循環、預防冠狀動脈痙攣、抗血小板、降脂、降尿酸治療。

初始降壓方案為：美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd；硝苯地平控釋片30 mg，qd；特拉唑嗪片2 mg，qd聯合左氨氯地平片2.5 mg，qd口服。該治療方案維持治療5天后，停用左旋氨氯地平和特拉唑嗪，給予吲達帕胺片2.5 mg，qd，聯合美托洛爾與硝苯地平聯合降壓治療。具體藥物及使用時間表1。

表1 藥物使用時間

患者住院治療期間血壓波動監測情況見表2。

表2 血壓波動

分析討論

1. 初始治療方案中兩種CCB類降壓藥聯用的合理性分析

根據最新版的高血壓合理用藥指南^[3]，不合理用藥的情況主要有：（1）重複用藥(同一類藥物聯合使用)；(2)聯合用藥方案不合理；（3）使用非長效降壓藥物；（4）國產傳統固定復方製劑。

本治療方案中同時適用了硝苯地平控釋片和左旋氨氯地平，兩者同為CCB類長效降壓藥物，屬於同一類藥物聯合使用。該聯合用藥欠合理，藥師建議調整。醫生接受了藥師建議，停用了左旋氨氯地平。

2. 聯合降壓方案中β受體阻滯劑的使用合理性分析

根據指南^[3,4]，β受體阻滯劑主要適用於合併心動過速的高血壓患者，及合併冠心病特別是心絞痛、心肌梗死及慢性心力衰竭的患者，而不適用於糖脂代謝異常的患者。

該患者為糖尿病患者，因相關併發症入院，心率72次/分。治療方案中的美托洛爾緩釋片為β受體阻滯劑，該葯患者入院前即在服用，藥師經過問診，考慮該葯為心內科醫生處方用藥，用藥目的為治療患者的「冠心病、PCI術後」。

該葯雖然在控制心率以及治療冠心病方面有療效，但它可能掩蓋低血糖癥狀，造成嚴重低血糖反應。鑒於美托洛爾選擇性阻斷β1受體，對糖脂代謝的相對較小，同時，患者合併冠心病和甲亢，有使用β受體阻滯劑的指征，暫予保留但需要配合患者良好的自我管理及血糖監測，防止出現嚴重不良反應。

3. 聯合降壓方案中α1受體阻滯劑的使用合理性分析

根據指南^[3]，α1受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該葯的最大優點是沒有明顯的代謝不良反應，可用於糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血症的高血壓患者。該患者為糖尿病患者，且有微循環異常的表現，符合α1受體阻滯劑的使用指征。特拉唑嗪可以作為聯合降壓的選擇之一，但並非最優選擇。

4. 根據該患者自身病情特點如何進行降壓方案的優化？

根據相關指南，CCB類降壓藥物對代謝無不良影響，更適用於糖尿病及代謝綜合征患者；ACEI或ARB類除了降壓作用外，還有心血管和腎臟保護及改善糖代謝的作用。這兩類藥物均可以用於糖尿病合併腎功能不全的患者，兩者聯用時，不僅僅降壓作用增強，同時作用互補，CCB擴張動脈；ACEI或ARB阻斷RAAS，不僅擴張動脈，也擴張靜脈，可抵消CCB產生的踝部水腫。對於有微量蛋白尿以及糖尿病腎病的患者，各指南均推薦ACEI或ARB類藥物為首選方案。

該患者既往有「慢性腎臟病病史」，入院後複查尿微量白蛋白/肌酐 450.14 μg/mg，24小時尿蛋白0.825 g/L，考慮減少尿蛋白及保護腎臟功能，應優先選擇ACEI或ARB類藥物。也可結合實際情況選擇以下三種方案之一：①ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB；②ACEI/ARB+噻嗪類利尿葯；③二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿葯。在兩種藥物難以控制時，可選擇ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿葯三葯聯合方案，依然控制不佳時可加用α-β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、中樞性降壓藥等。

患者生化檢查結果示肌酐，125.70 μmmol/L，估算GFR 51.3 ml/(min*1.73m²)，非ACEI和ARB的禁忌證，患者亦無雙側腎動脈狹窄等其他ACEI和ARB的使用禁忌（CKD3~4期患者ACEI或ARB起始劑量減半，注意監測血鉀、血肌酐和GFR變化）。

基於以上分析，藥師建議停用左旋氨氯地平及特拉唑嗪；以硝苯地平控釋片為基礎，加用ACEI或ARB類降壓藥物。由於患者合併冠心病和甲亢，暫保留美托洛爾緩釋片。在CCB+ARB的基礎上，根據血壓變化及全身狀況，再進一步評估美托洛爾是否保留，及是否增加其他藥物。

5. 患者主觀認知對降壓治療方案選擇與優化的影響

雖然臨床醫生與藥師在對患者病情經過了認真仔細評估後，制定了優化了的降壓方案，但是，患者由於主觀認知，拒絕接受ARB類藥物治療。患者拒絕的原因為：患者既往曾使用奧美沙坦降壓，血壓控制良好；後在因糖尿病於某次住院時，合併了中藥成藥降壓，此後出現高鉀血症（5.6 mmol/L）並停用奧美沙坦，之後再無使用ARB類藥物。

基於患者的依從性較差，經醫生與藥師討論，最終選擇了吲達帕胺替代氨氯地平和他拉唑嗪。其原因主要在於，利尿劑目前仍是治療高血壓的基礎用藥之一。但由於患者合併痛風，氫氯噻嗪可能會導致血尿酸水準升高，誘導痛風發作，而吲達帕胺利尿作用溫和，對尿酸水準的影響相對溫和。對於該治療方案，患者表示予以認可，願意接受並配合長期治療。

參考文獻：

[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中華糖尿病雜誌, 2018, 10(1):4-67.

[2] 中華醫學會內分泌學分會. 中國糖尿病患者血壓管理的專家共識[J]. 中華內分泌代謝雜誌, 2012, 28(8):614-618.

[3] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會. 高血壓合理用藥指南(第2版)[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2017, 9(7):28-126.

[4] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2016, 8(6):19-108.

[5] ADA, Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S86-S104.

[6] 中國醫師協會高血壓專業委員會,高血壓聯盟中國國家心血管病中心,中華醫學會心血管病學分會. 2014年中國高血壓患者教育指南（簡明版）[J]. 中國循環雜誌, 2014(z2):131-140.