這10種情況，冠心病患者如何合理應用ACEI？

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）不僅可以降壓，還可以改善冠心病患者的預後。薈萃分析顯示，ACEI能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發心血管事件的風險，是冠心病預防和治療的重要藥物之一。

多個指南均推薦將ACEI用於無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者、穩定型冠心病患者以及合併高血壓、糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、慢性腎病等疾病的冠心病患者。

ACEI的作用機制及藥理學特性

ACEI通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和激肽釋放酶-激肽系統（KKS）來發揮作用。

①ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環和局部的血管緊張素Ⅱ水準，抑製其產生的氧化、炎性細胞黏附和纖維化等病理生理效應。

②ACEI可抑製緩激肽的降解，增加一氧化氮和攝護腺素（前列環素和攝護腺素E2）的釋放，從而舒張動脈血管。

③ACEI還能阻斷血管緊張素-（1-7）的降解，使其水準增加，從而通過加強刺激血管緊張素-（1-7）受體，進一步起到擴張血管及抗增生作用。

表1 常用ACEI的藥理學特性

1. ACS

（1）應用建議

①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發病24 h內，在無禁忌證的情況下，建議早期應用ACEI。

②除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應接受ACEI治療。

（2）應用注意

①早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應在發病24 h內開始應用。

②長期：所有AMI後的患者都需要長期使用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應該儘早並長期使用。

③獲益：合併心力衰竭、心房顫動或前壁大面積心肌梗死等高危患者獲益更大。

（3）給藥方法和劑量

ACEI治療應從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期乾預方案通常在24~48 h內用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25 mg，能耐受者2 h後給12.5 mg，10~12 h後25 mg，然後增至50 mg 2次/d；福辛普利初始劑量為5 mg，24 h後重複1次，如收縮壓仍>100 mmHg且無低血壓表現，逐步倍增至20 mg 1次/d的目標劑量。

（4）ACEI禁忌證

①AMI急性期動脈收縮壓＜90 mmHg。

②臨床出現嚴重腎衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）。

③有雙側腎動脈狹窄病史者。

④對ACEI過敏者。

⑤妊娠期及哺乳期女性等。

2. 穩定型冠心病

（1）應用建議

①對於有心肌梗死病史或冠狀動脈血運重建病史等高危因素的穩定型冠心病患者，應該長期應用ACEI進行二級預防。

②對於低危的穩定型冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

（2）應用注意

ACEI治療的長期目標為改善生存和預後。ACEI類藥物作為改善預後的藥物，尤其需要重視長期使用的問題。

（3）正確的使用方法和劑量

採用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免劑量激增帶來降壓過度，加重腎功能損傷。一般每隔1 ~ 2 周劑量倍增1 次。有低血壓、糖尿病、慢性腎病以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

3. 慢性穩定型心絞痛（CSA）

所有CSA伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、合併慢性腎臟病（CKD）的患者，如無反指征，均應接受ACEI；不能耐受ACEI時改用ARB。對CSA合併其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的。

表2 常用ACEI/ARB

4. 微血管性心絞痛（MVA）

ACEI可以提高MVA患者的運動耐量、內皮功能、冠狀動脈血流指數，減少心絞痛發作頻率。研究發現喹那普利可以減少MVA女性患者心絞痛發作頻率，改善冠狀動脈血流指數，尤其是冠狀動脈血流儲備（CFR）低值患者收益更大。

5. 冠心病合併高血壓

①穩定型心絞痛和冠心病患者的血壓管理推薦：既往心肌梗死病史、存在左心室功能障礙、糖尿病或CKD患者應使用ACEI或ARB；噻嗪類利尿劑；既往無心肌梗死病史、不存在左心室功能障礙、糖尿病或含蛋白尿的CKD患者，也應考慮聯合使用β受體阻滯劑、ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑。

②ACS患者的血壓管理推薦：如患者存在心肌梗死病史、持續性高血壓、左心室功能障礙或心力衰竭的證據或糖尿病時，應考慮加用ACEI或ARB；為了進一步降低LVEF保留的和無糖尿病ACS患者的風險，可考慮使用ACEI作為一線用藥。

6. 冠心病合併心力衰竭

左心室收縮功能障礙的心力衰竭為ACEI或ARB的強適應證。如冠心病合併慢性心力衰竭患者血流動力學穩定，無ACEI/ARB禁忌證存在，應儘早開始此類藥物治療。

對於血壓正常或偏低者，可由小劑量開始，逐漸遞增至最大耐受劑量或靶劑量；對於輕度腎功能不全者（肌酐＜176.8 μmol/L）在用藥期間需監測血清電解質及肌酐水準的變化。

7. 冠心病合併心臟瓣膜疾病

（1）主動脈瓣反流

ACC/AHA指南推薦：對於合併高血壓（收縮壓＞140 mmHg）的慢性主動脈瓣反流患者優先推薦二氫吡啶類CCB及ACEI/ARB（Ⅰ，B）。對嚴重主動脈瓣反流合併左心室功能障礙且不宜手術患者應用ACEI/ARB和β受體阻滯劑是可行的（Ⅱa，B）。對於冠心病人群尤其是有心肌梗死病史的患者上述藥物為一線用藥，應常規使用，由小劑量開始至最大耐受劑量。

（2）主動脈瓣狹窄

ACC/AHA指南推薦：對合併高血壓的主動脈瓣狹窄患者應嚴格按照指南使用ACEI/ARB並由小劑量起始至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。

（3）二尖瓣反流

ACC/AHA指南推薦：對慢性繼發性二尖瓣反流合併LVEF減低的心力衰竭患者應依照指南進行標準的抗心力衰竭藥物治療，包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。

8. 冠心病合併慢性腎臟病

ACS患者在發病初始應服用ACEI，而所有LVEF＜40%、合併高血壓、糖尿病和CKD的患者應繼續服用，除非存在禁忌證。對於不耐受ACEI的患者，可使用ARB替代。

從臨床上來看，如血肌酐水準＜124 μmol/L、血鉀＜5.5 mmol/L，CKD患者應考慮持續使用ACEI和ARB。長期透析治療患者使用ACEI和ARB與高鉀血症發生風險的增加有關。在腎功能不全情況下，使用ACEI和ARB必須嚴密觀察腎功能的變化，及時調整治療方案。

需要注意的是，雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI和ARB。

9. 冠心病合併糖尿病

確診伴有冠心病的糖尿病患者，若無禁忌證，推薦使用阿司匹林和他汀類藥物治療，並考慮使用ACEI以降低心血管事件的發生風險。

10. 冠心病合併外科手術

（1）治療啟動時機

對於冠心病患者，若合併穩定的心力衰竭或左心室功能不全，可在密切觀察的基礎上，繼續應用ACEI或ARB；若一般狀況穩定的冠心病患者術前發現左心室功能不全，應儘可能推遲手術，明確心功能不全的原因，同時啟動ACEI和β受體阻滯劑治療；若冠心病合併高血壓患者術前應用ACEI或ARB降壓，則應於外科手術前短暫停用ACEI或ARB，術前1日停用ACEI即可降低低血壓發生率。

（2）治療目標

若患者存在ACEI治療指征，應以不出現低血壓等不良反應為治療目標。

（3）藥物推薦

常用藥物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利等，若患者出現乾咳的不良反應，可更換為ARB。

表3冠心病一級預防常用ACEI類藥物一覽表

參考文獻：

[1] 陳紀言, 傅國勝, 傅向華, 等. 血管緊張素轉換酶抑製劑在冠心病患者中應用中國專家共識[J]. 中國循環雜誌, 2016, 31(5):420-425.

[2] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南[J]. 中國醫學前沿雜誌:電子版, 2016, 8(6):19-108.