李奇龍教授：微創到微無創，經自然孔道手術知多少？

從腹腔鏡到單孔到NOTES手術，標誌著微創邁向微無創。

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來源｜醫學界婦產科頻道

隨著時代發展，外科傳統手術不斷向微創發展，腹腔鏡技術有了突飛猛進的進展，因其具有創傷小、術後疼痛輕、瘢痕小等優點，被廣泛應用於婦科手術。目前幾乎80%~90%的婦科手術在腹腔鏡下完成。而隨著腹腔鏡技術的不斷進步，從多孔到單孔再到經自然孔道手術（NOTES），微創理念在不斷革新。

2018年7月13~15日，第三屆東方婦產科學論壇在上海國際會議中心順利召開。亞太婦產科內視鏡暨微創治療醫學會（APAGE）理事會主席李奇龍教授在會上做了題為《The Path of Innovation of Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 》的演講報告。會後，《醫學界》有幸採訪了李奇龍教授，聽李教授談一談NOTES手術的現狀和未來。

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NOTES手術的發展歷程

為了進一步達到微創的要求和獲得更好的美容效果，經自然孔道手術（NOTES）應運而生。其基本理念是減少或隱藏手術瘢痕，減輕術後疼痛，促進術後康復。人體自然孔道包括肛門、陰道、口腔、胃部等。由於胃部屬消化器官，經由胃部，操作危險性較高；而經由肛門直腸又因細菌較多，感染性較高。而對於女性而言，其特殊的生理構造和功能，使經由陰道進行手術更為適用。

過去由於條件和器械的限制，經陰道手術多用於結紮之用。直到2000年，經自然孔道手術開始逐漸盛行。從2010年開始，許多醫生不斷嘗試自然孔道行婦科手術，隨之發現其可行性較高，於2010-2012年期間進行了許多探索，並將成果發表於國內外雜誌，引起國際對NOTES手術的關注。

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為何NOTES手術會引起關注？

科技蓬勃發展的今天，微創手術的不斷進步，臨床也不斷提高手術技術和水準。NOTES手術相較於腹腔鏡手術又具有以下幾處優點：

■ 視野清晰

相對於腹腔鏡，其距離更近，視野更為清晰。

■ 減少出血量

由於子宮動脈的存在，對行子宮切除術造成了極大的威脅。而經自然腔道手術便於結紮子宮動脈，使得減少手術危險，從而減少出血量，便於手術順利進行。

■ 創傷小、術後恢復快

顧名思義，經自然腔道手術採用人體自然腔道，創傷小，不留瘢痕，術後疼痛輕，恢復快，滿足了患者對美觀的要求，同時也提高了術後康復。

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所有患者都可以行NOTES手術嗎？

• 子宮後穹窿嚴重粘連

如果患者存在子宮後穹窿嚴重粘連和嚴重子宮內膜異位症，阻礙自然孔道的進行，雖然可以從前穹隆進行手術，但相比之下效果不盡如意。

• 骨盆腔狹窄或未有性生活
  

骨盆狹窄的患者不利於行NOTES手術，此外，嚴重骨盆腔嚴重感染和正處於感染都不適宜進行自然孔道手術。

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對於年輕醫生學習NOTES手術，李教授也給予如下兩點建議：

■ 掌握腹腔鏡手術的基礎和規範

「行遠必自邇，登高必自卑」，對於行NOTES手術的第一要求是醫生應掌握腹腔鏡基本知識和規範，如掌握解剖學知識和處理併發症的能力。美國一項研究發現通過腹腔鏡手術治療子宮內膜癌，有25.3%機率轉變為開腹手術。因此，如果行自然孔道醫生本身不熟悉腹腔鏡手術，造成合併症和患者損傷機率相當高，因此醫生的訓練是必須的。

■ 增強學習，不斷提高自我

除卻掌握基礎知識外，醫生也需要不斷學習。目前每年也有許多學習班為許多醫生提供了學習的機會，如亞太婦產科內視鏡協會等學習班的舉辦，以給予醫生正確的學習途徑。

最後李教授談到，NOTES手術的確是單孔手術的延伸，其適應症還處於研究中，許多醫生也在思考是否可以應用於更多的疾病。譬如，過去的觀點認為腹腔鏡只能用於良性疾病，而現在越來越多研究推翻了過去的觀點，發現腹腔鏡反而可以應用於惡行手術，甚至減少了術後粘連的情況，加速化療和放療的時機。相對而言，NOTES手術簡化了傳統手術的方式，相信NOTES手術的普遍適用性是可見的，但也需要一段的時間去驗證，望大家砥礪前行，共同努力。

參考文獻：

[1]陳艷, 李懷芳. 單孔腹腔鏡技術在婦科手術中的應用和進展[J]. 國際婦產科學雜誌, 2013, 40(4):350-352.

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