腹腔鏡下宮頸癌手術壞處多？切勿因噎廢食！

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腹腔鏡vs開腹，誰主沉浮？

整理｜劉睿

來源｜醫學界婦產科頻道

2018年11月24日，ESGE亞太區域會議首次在中國上海舉辦。宮頸癌作為年輕女性高發生殖道腫瘤，有關其手術治療策略也成為本次會議探討的熱點所在。

2018年11月份發表在《新英格蘭醫學雜誌》上有關腹腔鏡手術治療早期宮頸癌劣於開腹手術的權威研究也把許多醫生和患者推向了需要作出選擇的三岔路口。

會議首日，來自全國各地不同地域的專家學者就宮頸癌開腹手術及微創手術各自的觀點及看法進行了激烈的辯論。會後，醫學界也就宮頸癌微創手術的意義採訪了該領域內的專家學者。

來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的劉開江教授介紹到宮頸根治手術是一種集標準化、規範化、程式化、解剖化為一體的「4化」手術。腹腔鏡本身具有視野放大、精細解剖的特點。也是因為做了腹腔鏡手術，才讓我們對盆腔解剖有了更清楚的認識和了解。

對於《新英格蘭醫學雜誌》發表的這篇文章，我們應該正視並重視其得出的結論。但不能因為這篇文章否定了腹腔鏡手術在宮頸癌治療中的優勢所在。對於腹腔鏡手術，我們要在保證治療效果的前提下盡量減少併發症的發生。

劉開江教授和來自河北醫科大學第四醫院的康山教授進一步分析到該項研究之所以會得到如此顛覆性的結論，很大程度上可能與研究者所在醫院手術醫生的手術習慣和技術有一定的關係。

比如，手術者做完手術前盆腹腔沖洗不足、舉宮杯的使用不當造成的癌灶局部的擠壓可能促使癌細胞進一步的破裂、擴散以及盆腹腔與陰道的種植轉移，有針對性的改進技術很重要。

同時，應該重視宮頸癌腹腔鏡手術的規範化培訓，讓合適級別的醫院、合適的醫生去做合適的手術。對於2 cm以下的小病灶的且病理類型不特殊、不伴淋巴脈管間隙浸潤的宮頸癌患者，盡量去做腹腔鏡手術。對於病灶＞2 cm、對腔鏡有質疑的患者可以選擇開腹手術。

最後，劉教授提到任何新興事物只有克服困難繼續前進才是真正的新興事物。如之前「NEJM醫學前沿」所發表的文章中馬丁院士和諸位專家所討論的那樣，中國作為一個宮頸癌高發大國，目前微創手術在大多數大型醫療中心特別是婦科腫瘤專科應用廣泛且醫生技術嫻熟，有著良好的開展臨床多中心試驗的物質基礎。中國同行們應聯合開展隨機對照臨床試驗，利用我們病例眾多和技術精湛的優勢，對宮頸癌微創手術效果給出正確評價。

《醫學界》專訪了來自陸軍軍醫大學西南醫院的梁志清教授對國外宮頸癌手術微創治複發率和死亡率較高的原因進行了深部剖析，同時梁教授對微創手術中減少遠期複發率和死亡率的對策提出了自身的一些觀點。

梁教授接受醫學界採訪

梁教授認為該項研究之所以得到腹腔鏡手術治療宮頸癌後複發率和死亡率高這樣的結論，主要是兩方面的原因。

一方面研究所在機構的手術方式均採用的是完全腹腔鏡下的廣泛性全子宮切除，陰道的切除是在腹腔鏡下切除，這就有可能導致腫瘤細胞被舉宮器推入盆腔內，導致術後盆腔的複發率增高。腹腔鏡治療宮頸癌術後陰道頂端癌的複發率和開腹手術之間比較無明顯差異，這也進一步證實了這一方面的原因。另外一方面，該研究所在幾個醫療中心總的手術病人的數量比較少，手術經驗不足導致進一步切除的範圍不夠也是造成術後易複發的主要原因。

梁教授從手術方式的改進、專科醫生的培養和無瘤原則的貫徹等幾個方面綜合概述了微創手術治療宮頸癌中需要提升和改良的不足之處。

首先，梁教授提到宮頸癌腹腔鏡術中舉宮器的使用值得我們思考。舉宮杯反覆的摩擦導致陰道黏膜損傷，陰道殘端複發率增高，是造成患者術後複發和遠期疾病死亡率較高的主要因素之一。所以應該盡量減少舉宮器的使用或採用類似宮腔球囊式樣的簡易舉宮器，進而達到減少腫瘤細胞局部擠壓造成的遠處種植轉移。

另外一方面，梁教授建議在切除陰道段時應完全從經陰道段進行，這樣可以減少腫瘤細胞脫落種植在盆腔內的風險。其次，在術中不能保證做到完美的預防盆腔內腫瘤細胞種植風險的情況下，術後予以盆腔、腹腔大量生理鹽水沖洗可以在一定程度減少術后宮頸癌複發的風險。更重要的是，要去培養婦科醫生的無瘤觀念和技術水準。無瘤技術是做婦科腫瘤醫生需要注意關注的，這在減少疾病的術後複發、減少對腫瘤細胞的擠壓、脫落中起重要的作用。

最後一點，按照嚴格的標準來培養宮頸癌腹腔鏡手術醫生也是非常重要的，通過準入製對專科醫生進行專科培養使疾病的診治更加規範化、流程化，才能在保證切除足夠手術範圍的情況下提升患者的遠期生活品質和無進展生存率。梁教授希望通過國內同仁的共同努力，用最好的微創技術手段更好的為患者服務，達到最佳的治療效果。

我們期待在不遠的將來，國內婦產科同仁們應聯合合作開展隨機對照臨床試驗，利用我們的病源量優勢和技術優勢更加客觀的對宮頸癌微創手術效果給出正確評價，為國際範圍內宮頸癌微創評價體系提供科學依據。