開腹還是微創？單孔還是迷你？這群專家為此「吵」起來了！

思想的碰撞，會擦出怎樣的火花？

來源｜醫學界婦產科頻道

眾所周知，隨著科技和醫學理念的進步，微創技術已被廣泛應用於婦科治療。

未來微創的大趨勢是單孔還是迷你腹腔鏡？治療宮頸癌，到底是開腹好還是腹腔鏡好？

11月24日，2018年歐洲婦科內鏡學會ESGE亞太區域會議上，兩場「大師面對面」環節，群英薈萃，從不同角度分析，會交流碰撞出哪些火花？跟隨本文「鮮」賭為快！

單孔手術 VS Mini-lap

誰將成為腹腔鏡手術的未來？

1. 單孔腹腔鏡手術在減輕術後疼痛、縮短住院時間、術後疤痕美觀、手術風險方面並沒有明顯優勢；

2. 醫生操作單孔腹腔鏡手術難度較大、困難較多，比如：手術器械「打架」、三角太空減少、手術培訓期延長、手術壓力更大及體力要求更高等；

3. 與機器人結合使用是單孔腹腔鏡的優勢，但經陰道機器人手術將更具吸引力。

他提到，隨著腹腔鏡手術技術的不斷進步，需要明白：迷你切口並不等於微創/微小創傷。切口的大小只是皮膚的外在呈現，手術部位的創傷程度並不能用切口情況來衡量。

一項關於《單孔腹腔鏡對比傳統腹腔鏡手術治療良性附件疾病》的系統回顧和薈萃分析結果顯示：單孔腹腔鏡比傳統腹腔鏡手術時間明顯較長，而在失血量、住院時間、美容效果方面兩者沒有統計學差異。對比單孔腹腔鏡和多孔腹腔鏡手術的病例對照研究《子宮內膜異位囊腫剝除術中外科手術技巧對卵巢儲備的影響》中指出，對於希望保留生育功能的患者，不推薦使用單孔技術切除子宮內膜異位囊腫。

除了以上對患者的手術影響因素分析外，醫生是否可以從單孔腹腔鏡手術中獲益更多呢？答案是否定的！

一項關於《單孔腹腔鏡膽囊切除術（SILC）與傳統腹腔鏡膽囊切除術（CLC）對外科醫生的壓力和工作量的影響》隨機對照研究結果顯示，手術後醫生最高心率更高（p <0.05）；手術中和手術後最大心率差異的均值較高（p <0.05）；唾液皮質醇水準顯著升高（p <0.01）；操作困難和精細運動受限次數也更多（p <0.01）；體力要求更高（p <0.05）。這就表明SILC比CLC對醫生造成更大的壓力和體力要求。相應的，外科醫生的壓力和工作量可能會一定程度上影響患者的預後。

單孔腹腔鏡手術與機器人的結合應用是目前腹腔鏡手術發展的方向，但單孔較傳統腹腔鏡手術器械設備造價更高，且需要醫院重新購置全套配備裝置，一定程度上增加了醫療費用支出。且從手術器械操作情況來看，單孔腹腔鏡手術較易發生器械交叉造成直接偶聯，從而導致灼傷腸管等器官。據市場統計數據顯示，從2013年至今，單孔腹腔鏡的市場銷量呈逐年下降的趨勢。

一項最新的外科技術病例報導了《機器人陰式輔助NOTES全子宮切除術》，經陰道機器人輔助手術無疑是我們需要考慮的婦科手術發展的一個方向。

Dr. Milica Perovic：

支持單孔腹腔鏡手術

觀點提要：

1. 隨著認知的深入，將來更多的病人將會傾向於選擇單孔腹腔鏡手術；

2. 手術器械的不斷革新將縮小單孔術式的技術局限性，單孔腹腔鏡手術將獲得更廣泛的應用；

3. 單孔術式是微創手術中最新的發明，擁有靈活、安全、可重複性、減輕疼痛、改善美觀等獨特優勢。

腹腔鏡手術確實給患者帶來了很大的益處，比如創傷更少、疤痕更小等，但同時也引起了很大的爭議。目前很多疾病已將腹腔鏡相關檢查作為診斷疾病的金標準。更少、更小的創傷是單孔腹腔鏡一直追求的目標。單孔腹腔鏡有它獨特的優勢：患者疼痛更少、創面更美觀、多孔穿刺併發症更少、大切口取出標本更方便、切口感染更少、避免腹壁下血管損傷及疝氣發生風險更小等。這些也正是對手術體驗和美觀度要求越來越高的女性患者關注的重點。

另一方面，單孔腹腔鏡手術確實也面臨一些挑戰：費用高；操作過程的技術要求高(外部的器械擁擠、碰撞)；工作區域狹小（手碰撞、無三角太空）及對組織牽拉力度有限等。我們需要使用帶關節的器械、各種長度的可彎曲的腹腔鏡或30度腹腔鏡等特殊器械來克服以上的技術難關。

儘管單孔腹腔鏡手術充滿挑戰，但經驗較為豐富的婦科醫生已經成功開展了該項術式。2012年Kondo at al發表在Gynaecological Surgery雜誌上的研究共納入了2007年-2011年期間接受腹腔鏡手術的1152位女性病人，結果顯示單孔腹腔鏡手術轉運站開腹比例僅為0.35%，轉運站為傳統腹腔鏡手術比例僅為1.99%，術後併發症發生率低(1.48%)。總的來說，單孔腹腔鏡手術對患者臨床結局無確切影響。關於單孔腹腔鏡的應用效果分析需要我們進一步開展更多的相關研究來佐證。

腹腔鏡下行宮頸癌根治術

弊大於利？

發表在NEJM上的前瞻性研究

發表在NEJM上的回顧性研究

近期，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）在線發表了兩項臨床研究，顛覆了我們的常識。研究比較了早期宮頸癌開腹和微創根治性子宮切除術，認為微創手術在患者無病生存率和總生存率等方面劣於開腹手術。

那麼國內學者對此有什麼看法呢？

熊光武教授、張國楠教授支持開腹手術

為何出血少、住院時間短、術後併發症少的微創手術，治療效果反而劣於開腹手術？

來自重慶醫科大學附屬第三醫院的熊光武教授分享了自己的看法。他表示，微創手術中存在一些問題，包括CO2氣腹、氣腹的煙塵效應、無瘤技術缺陷等，都可能促進腫瘤細胞脫落、生長或腹腔內播散種植。同時，微創手術範圍不足，也會導致患者的局部複發率升高。

NEJM最近公布的這個顛覆性結果，我們無法迴避，來自四川省腫瘤醫院的張國楠教授表示，「那就拿數據！」中國是一個宮頸癌高發大國，微創手術在大多數大型醫療中心特別是婦科腫瘤專科都應用廣泛。選擇何種手術方式，中國的婦產科醫生更有發言權。「既然我們都喜歡微創手術，那就需要拿出數據來證明它的優勢。」張教授談到。

畢竟開腹手術已有一百多年的歷史，久經改進和驗證，在手術操作上積累了豐富的經驗。與之相比，微創手術仍屬於新技術，培訓體系尚未完善，需要較長的學習曲線，以及反覆實踐和改進。

未來除嚴格適應症和切除宮旁足夠範圍組織外，微創手術還需重點改進無瘤技術——遵守不擠壓原則、隔離原則、銳性解剖原則、減少術中擴散原則、減少癌細胞汙染原則、整塊切除原則。同時重視患者的知情同意權，與患者充分溝通、客觀討論，以選擇合適手術方式。

劉開江教授、康山教授支持微創手術

「一直以來，我們認為腹腔鏡具有微創優勢，而且回顧性研究表明，開腹與腔鏡療效等同。但是這篇文章讓我們震驚……」來自上海交大醫學院附屬仁濟醫院的劉開江教授談到。而來自河北醫科大學第四醫院的康山教授則表示「機會來了！」

NEJM發布的這項研究是目前最大的一項全球多中心前瞻性對照研究，其結果自然是真實可信，我們需要「正視」和「重視」這篇研究。但是，劉開江教授和康山教授都認為，我們不能因為一篇文章/研究，就全盤否定腹腔鏡在婦科惡性腫瘤，特別是早期宮頸癌中的應用。甚至應該說，這篇研究的出現對於腹腔鏡來說是件好事。不斷發現問題，解決問題的過程，也是臨床技術不斷完善的過程。

腫瘤的治療效果是臨床技術應用第一原則，其次是減少併發症，最後才是微創、美觀。腹腔鏡下的惡性腫瘤手術同樣需要遵守無瘤原則。

因此，面對衝擊，也許是時候改變腹腔鏡手術的操作程式了。來自陸軍軍醫大學第一附屬醫院的梁志清教授建議：完成腹腔鏡下宮旁切除術後，應該經陰道切斷陰道；切開陰道前，在陰道行環扎，防止腫瘤細胞脫落。同時，還需要強調腹腔鏡手術的規範化培訓。包括人員的規範化培養，診治的規範化培訓，以及技術的規範化要求。

事物的發展本就螺旋曲折前進，相信通過中國婦科醫生的共同努力，利用中國自己的大數據，能夠對宮頸癌微創手術的效果給出正確的評價。

腹腔鏡 or 開腹？你pick誰？