科研快遞 | 吞咽障礙急性腦卒中的腸內營養對比研究

腦卒中屬於急性腦血管病，起病急，發病率高，死亡率高，嚴重威脅人類健康，吞咽功能障礙是腦卒中常見併發症之一，可導致患者水和營養物質攝入不足以及吸入性肺炎，免疫力低下、應激性潰瘍等併發症。有研究顯示，8％～16％ 急性期卒中患者人院時即存在營養不良，住院期間近半數的患者營養狀況出現惡化。若住院時間超過3周，伴有吞咽障礙者營養不良的發生率可超過80％。患者營養狀態下降可造成機體蛋白消耗增加，免疫功能受損，從而導致卒中後感染致殘率及病死率增高 。因此，改善患者營養狀況，增強病後免疫功能，提高抗感染能力，對急性卒中患者的預後具有重要意義。我科對2006年9月～2007年10月住院急性腦卒中吞咽障礙患者實施早期腸內營養支持，現將臨床療效總結如下：

一、資料與方法

2006年9月～2007年10月，我科住院急性腦卒中患者31例，男16例，女15例；年齡59～80歲；病程＜24 h；並經頭顱CT 及複查證實為腦梗死、腦出血，發病前均無消化道出血、肺部感染，發病後有不同程度的進食嗆咳、吞咽困難。31例患者隨機分為腸內營養組(A組)16例和腸外營養組(B組)15例。排除標準：無嚴重的內分泌及代謝性疾病、無血液病，2組患者均採用相似藥物治療，2組患者在年齡、性別、病情、治療、護理方面，差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

將31例患者隨機分為腸內營養組(A組)16例和腸外營養組(B組)15例。2組均在發病後48～72 h內接受營養支持。A組採用鼻胃管餵養，頭抬高30°，第1天採用均勻、重力滴注方式，持續滴注300～500 ml，第2～3天 750～1 000 ml，第4～6天 1 250～1 500 ml；每4 h抽吸鼻胃管1次，若胃液＞150 ml則停止灌注2 h。B組採用Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗(BEE)，根據BEE計算每天熱量供應，即BEE×應激係數×75 ，應激係數按病情輕、中、重度定為1．1、1．3及1．5。第1～2天，經靜脈輸注所計算的值的1/2，以後增至全量。在營養支持前1 d以及營養支持後每天檢測血糖(GLU)濃度(增高者用胰島素控制)和血電解質濃度，在營養支持前及營養支持後第5、14天檢測肝、腎功能和血清白蛋白(Alb)等。在研究期間觀察胃內瀦留、腸鳴音、腹脹、嘔吐、反流、消化道出血、排便、呼吸道感染等情況。

二、結果

經過14d治療，從表1可看出，腸內營養組併發症共4例(25％)，而腸外營養組共9例(60％ )，明顯高於腸內營養組(P＜0．05)；表2 中與B組比較，A組Alb明顯增高，GPT和GLU 明顯降低，感染、消化道出血的發生例數較少，差異有統計學意義(P＜0.001)。

三、討論

急性腦卒中患者發病後不僅具有重度顱腦損傷後因機體應激而產生的各種全身代謝反應，如出現一系列以能量需求增加、機體組織大量分解為主的高代謝反應，3～6 d達高峰，至少持續4～6周。而且由於吞咽困難，蛋白質、熱量攝入不足，機體必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等營養素缺乏導致營養不良，免疫功能低下，感染機會增加，導致病情惡化，併發症發生或死亡。早期營養支持目的在於補充機體所需營養，改善患者代謝狀態，減少併發症發生，改善預後，促進康復。

急性腦卒中的患者，活動少，腸蠕動慢，進食量少，應用脫水劑極易發生便秘。便秘不僅影響患者生活品質，且易誘發再次卒中，我們選用含有多種纖維素的腸內營養製劑，能促進結腸對水和電解質的重吸收，增強大腸蠕動，使便秘患者明顯減少，減少患者痛苦，並且可以改善腸道屏障功能，防止細菌與毒素移位。

消化道出血是急性重症腦卒中患者常見併發症，發病機制迄今仍不明確，可能與丘腦、丘腦下部受損直接有關。實驗證明，刺激下丘腦，胃腸分泌及腸蠕動增加，胃黏膜血管痙攣，黏膜缺血而發生潰瘍或損害出血。腦卒中時，腦水腫及顱內壓增高，可直接作用於丘腦下部及其下行通路，或使腦乾移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦乾血流量減少可引起消化道出血。另外，應激狀態下， 胃黏膜上皮H 受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，損傷胃黏膜，同時由於胃黏膜屏障破壞，氫離子反向彌散，使胃黏膜糜爛潰瘍出血。早期吞咽困難不能進食，增多的胃酸得不到中和消耗，胃黏膜失去食糜保護，也是導致胃黏膜損傷出血的原因。卒中後，機體處於高能消耗狀態，蛋白分解加速，低蛋白血症可使胃黏膜脫落加快，更新變慢，黏膜能量缺乏 ，導致消化道出血，及早給予腸內營養支持，有助於維持胃腸黏膜結構和功能正常，保持胃腸黏膜屏障完整性。以阻止腸道毒素的吸收，阻止細菌移位的發生，同時可刺激胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，降低高分解代謝 ，從而改善患者的營養狀況，減少消化道併發症的發生。

動物實驗證明早期腸內營養較腸外營養更能及時有效補充營養，降低應激和高代謝反應。李文等研究表明創傷和感染可致腸黏膜萎縮和滲透性增加，細菌和內毒素移位，誘發系統炎症反應及MODS（多臟器功能衰竭綜合征）。而早期腸內營養可維持內臟血流穩定性及胃腸道黏膜完整性，防止細菌和內毒素移位，預防感染、MODS。研究資料表明，急性重症腦卒中早期可引發肺組織炎症損傷，另外，患者因呼吸排痰不暢，誤吸以及營養不良等因素易並發肺部感染，早期給予腸內營養支持可以改善患者營養狀況，增強機體的免疫功能，從而減少肺部感染、壓瘡等併發症發生。本對比研究顯示兩組感染髮生率有明顯差異，亦說明早期腸內營養能減少感染。與腸外營養比較，早期腸內營養在維持內環境穩定及對腎功能的影響方面無差異，但其腸道功能恢復時間明顯短於腸外營養。