疾病營養 | 老年腦血管意外患者腸內營養支持的療效

營養支持治療是危重病患者救治過程中不可缺少的重要環節，合適的營養支持治療方案可改善患者營養狀況，調節機體免疫功能，減少併發症，提高搶救成功率。但由於老年人本身各器官功能減退特別是消化功能的衰退，以及腦血管意外致腦組織受損及其併發症所致的胃腸道功能和機體代謝紊亂，使營養支持治療在臨床實施中較為困難。為探討目前老年腦血管意外患者的營養狀況和營養支持情況，本文對我院2007年12月至2010年10月收治的29例老年腦血管意外致不能自主進食須經鼻胃飲食患者的營養支持治療情況進行回顧性分析。

一、資料

與方法

本組患者29例，年齡60~81歲，平均年齡(72.5±4.5)歲，男18例，女11例，均為腦血管意外致不能自主進食須經鼻胃飲食的患者，其中腦梗死19例，腦出血10例。

營養治療方法分三階段，第一階段：於開始時應用肽類要素膳，蛋白質來源為短肽鏈的乳清蛋白水解物，非蛋白熱能(KJ)：氮(g)= 690∶1，第1天用量為600 ml，熱量密度為0.5 kcal／ml，慢速連續滴入，逐天增加濃度及滴速此過程約3d。若患者情況適應(無出現腹脹、腹瀉)進入第二階段(要素加低濃度勻漿膳)，此時熱量密度為0.8~1.0 kcal／ml，供液量為1200~1500 ml連續滴人，並逐漸過渡到第三階段(高熱量勻漿膳或口服自然飲食)，此時勻漿膳以天然食物為主，熱量密度為1.0 kcal／ml，供液量為1500~2000 ml，間隔推注(200~300 ml/次，6~8次/d)。余能量不足由腸外營養給予。

二、結果

29例患者中有21例按照上述營養治療方案在兩周左右到達第三階段，即過渡到勻漿膳、或口服自然飲食。在第一、二營養治療階段有5例因伴有嚴重的肺部感染並繼發多器官功能衰竭死亡，3例因胃腸應激性潰瘍出血而改為腸外營養。

人體測量結果顯示(見表1)營養支持前後TSF、MAC、MAMC的相比測量值雖無明顯變化，但都在正常值的80％一90％之間。

實驗室檢查結果顯示(見表2)各項指標在營養支持前後測定無明顯改變。

三、討論

老年昏迷患者營養支持的必要性

成年人顱腦損傷後，機體處於高分解代謝狀態，能量消耗及尿氮排出均明顯增加，耗竭體內儲存的能量和瘦體組織，機體對蛋白質和能量的需求增加。老年患者由於本身存在的基礎疾病(如高血壓、高脂血症等)或各種原因應起的營養不良，對創傷的耐受性較成年人明顯降低。因此當發生腦血管意外導致腦組織損傷後更易出現水電解質紊亂、能量代謝紊亂、胃腸功能紊亂、感染率增加等併發症，甚至導致多器官功能衰竭死亡，營養支持對於這些老年昏迷患者顯得更重要。

營養物質的選擇

老年人生理特點呈現能量代謝降低，蛋白質合成減慢，脂肪積累和易於過氧化，糖耐量下降，水總量和細胞內液及所含鉀、鎂、磷均減少，體內各種酶的含量及活性下降，激素及其受體的敏感性降低，鈣與維生素、微量元素的生物利用率下降。而且，資料表明危重患者應激狀態下，提倡限制性熱卡攝人，這有助於機體平穩度過創傷應激階段減輕代謝紊亂的發生。因此，應激狀態下的老年危重患者的營養支持最初目標不是過高的熱卡和正氮平衡，而是提供適當的熱卡來維持機體能量代謝的需要，盡量減少機體蛋白質作為能量供應而被消耗，不是高能量密度的腸內營養供給，而是低能量密度的供給。本組病例中，我們開始時先採用要素營養糊劑(它是一種雙肽製劑，所含的短肽、氨基酸短肽轉運在腸黏膜對蛋白質吸收過程佔主導地位的要素膳)，待胃腸適應，逐漸加量並過渡到含膳食纖維的勻漿飲食到正常飲食，取得了滿意的效果。除了5例患者因合併多器官功能衰竭死亡，3例患者出現胃腸應激性潰瘍出血退出腸內營養支持外，均取得了較好的結果。體重評價是了解患者營養狀況最常用最簡單的方法，也是評價營養狀況重要和可信的指標，因本組患者均為臥床患者，未測定體重和身高，故未作為營養狀況評價的指標，而把TSF、MAC、MAMC的值作為營養狀況評價的指標。本組患者營養支持前後TSF、MAC、MAMC的相比測量值雖無明顯變化，都在80％～90％之間，提示有輕度體脂消耗及肌蛋白消耗；但實驗室檢查各項指標在營養支持前後測定都在正常範圍，提示營養支持有效。因此對於老年昏迷患者腸內營養製劑的選擇最初由易消化吸收營養的要素開始逐漸過渡到整蛋白、含膳食纖維的勻漿膳製劑，讓胃腸道有從簡單到複雜的食物的適應過程。

腸內營養支持的時間

研究表明，成年人顱腦損傷後或術後48 h開始給予腸內營養支持效果良好。但是，由於老年人本身對組織修復能力的降低，加之老年人消化道黏膜萎縮，腦損傷後胃腸蠕動更為減弱，賁門括約肌鬆弛的發生比其他創傷更為常見，持續時間更長，鼻飼流質因易致反流、誤吸，難以安全實施，過早採用腸內營養支持治療不僅不能滿足機體的高代謝需要和改變分解代謝狀態，相反會應起更多的代謝紊亂特別是胃腸功能紊亂，所以腸內營養支持的開始時間和誘導時間應適當延長，我們體會到老年昏迷患者傷後或術後3~5 d開始給予比較適合。

腸內營養的供給方式

本組患者中最初由小劑量低濃度(0.5 kcal／L，600 ml)開始慢速度持續滴人，以後逐漸增加至全濃度和全量，大部分患者均能耐受，並順利過渡到勻漿膳或自然口服飲食。這說明小劑量低濃度的要素膳供給方式對患者的胃腸道適應有效。調製液應以溫度40℃~41℃為宜，如溫度太低，由於老年人胃腸對冷刺激較為敏感，容易出現不耐受現象，如腹痛、腹瀉等現象；溫度過高則營養液的成分易遭到破壞和變質，也可導致胃黏膜燙傷。TONG同時要保持良好的餵養姿勢，如取半臥位，餵養時抬高頭部20°~30°，以減少反流和誤吸導致吸人性肺炎。盡量避免由於操作技術失誤或不當造成胃腸併發症的發生。

總而言之，老年腦血管意外患者進行腸內營養支持時，必須有一個較為完善的設計(包括營養液的配製、鼻飼管的選擇、供給方式等)，才能使患者得到應有的，合理的營養支持，減少併發症的發生。