疾病營養 | 腦卒中患者應用早期腸內營養治療的療效分析

急性良性神經疾病，主要是腦卒中，是老年患者經常入住重症監護病房的主要原因，據報導，腦卒中患者普遍伴有營養不良。研究表明，除了藥物治療，早期腸內營養對降低腦卒中患者死亡風險具有重要作用。

腦卒中患者吞咽困難是腦卒中的常見嚴重後果，與腦神經上部運動神經元受損有關。研究表明，約45%腦卒中患者入院時伴有吞咽困難，7%患者在發病9d仍伴有吞咽困難，但40d後僅有3%患者伴有吞咽困難，伴有吞咽困難的腦卒中患者6w死亡率為46%。儘管大多數吞咽困難患者在腦卒中後幾周內恢復吞咽能力，但吞咽困難的腦卒中患者預後較差，並且與患者腦卒中早期死亡相關。吞咽困難患者吸入食物導致吸入性肺炎的風險很高，雖然腸內營養不能消除這種風險，但卻有助於改善患者的營養狀況，從而減少泌尿、呼吸道感染及褥瘡的發生，有利於提高腦卒中患者的生活質量。有研究表明，入院72h內給予腦卒中患者早期腸內營養，能夠將腦卒中患者住院時間縮短9d左右。上述數據表明，給予腦卒中患者早期營養支持是必要的。

腦卒中患者基本為老年人，而衰老本身會導致骨骼肌量下降，衰老加速腦卒中患者肌肉減少的過程，有學者提出，每日攝入25～30g高品質蛋白質(每餐補充亮氨酸)對於預防肌肉減少症是必要的。因此，本研究的早期腸內營養方案著重增加了富含亮氨酸的乳清蛋白製劑。綜上，本研究選取150名來西安交通大學醫學院第一附屬醫院診療的腦卒中患者，評估早期腸內營養對腦卒中患者的作用。

一、一般資料和方法

一般資料：150例研究對象為2015年6月—2017年6月在西安交通大學醫學院第一附屬區院診療的腦卒中患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各75例。觀察組:年齡52～74歲，平均年齡為64.1±9.6歲，男41例、女34例，格拉斯哥評分5～8分，平均評分為6.9±1.7分，其中腦出血患者30例、腦梗死患者45例;對照組:年齡54～78歲，平均年齡為65.9±9.2歲，男39例、女36例，格拉斯哥評分5～8分，平均評分為6.5±1.9分，其中腦出血患者32例、腦梗死患者43例。兩組患者在年齡、性別、格拉斯哥評分、疾病類型等一般資料方面沒有顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標準:(1)腦卒中24h內入院且預計生存期大於3w的患者;(2)伴有一定程度吞咽困難的腦卒中患者;(3)蛛網膜下腔出血及伴有其他嚴重疾病患者不納入本次研究;(4)患者家屬知情本次研究，自願參與。

方法：兩組患者入院後均插入鼻胃管，觀察組給予高能腸內營養合劑，對照組由患者家屬提供飲食，鼻飼前3d常規給予質子泵抑製劑預防急性胃粘膜損傷。觀察組:根據患者體重計算患者熱量和蛋白質供應量。熱量以35kcal/(kg·d)標準計算，蛋白質以1.2g/(kg·d)標準計算，熱量組成為60%糖及40%脂肪，另外每天額外添加20g乳清蛋白。經鼻胃管持續滴注，第1天給予500mL鼻飼量，觀察患者胃腸適應情況，如沒有不適每天增量100mL直至全量。對照組:患者家屬提供食物，比如牛奶、雞蛋、粥、蔬菜等，製作成流質飲食，經鼻飼管推注，每次200mL，每天5次。

觀察指標：觀察並比較兩組患者入院第2周營養狀況血清指標(血清白蛋白ALB、總蛋白TP、血紅蛋白Hbg、三醯甘油TG、血糖GLU)、營養狀況評分(MNA)、神經功能評分(NIHSS評分)及併發症情況(消化道出血、肺部感染、褥瘡、尿路感染)等差異。營養評分MNA量表進行評估，小於17分為營養不良、17～24分為可能存在營養不良、大於24分為營養良好。神經功能評分採用NIHSS量表，分數範圍0～42分，評分越高表示神經損傷越嚴重，0～1分為正常或接近正常、1～4分為輕度卒中、5～15分為中度卒中、16～42分為重度卒中。

二、結果與分析

兩組腦卒中患者入院第2周營養狀況比較：觀察組患者入院2w後的ALB、TP、Hbg、MNA評分顯著高於對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);兩組患者的TG、GLU水準差異沒有統計學意義(P＞0.05)(表1、表2)。

兩組腦卒中患者入院第2周神經功能評分比較：觀察組患者入院2w後的NIHSS評分顯著低於對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

兩組腦卒中患者併發症情況比較：觀察組患者消化道出血、肺部感染、褥瘡發生率顯著低於對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);兩組患者的尿路感染髮生率差異沒有統計學意義(P＞0.05)。

三、討論

腦卒中後，尤其是腦卒中早期機體處於應激期，患者營養代謝出現顯著變化，表現為腎上腺素、胰高血糖素、兒茶酚胺分泌增多，能量及蛋白質分解增加，尤其是蛋白質分解速度增加了近50%，機體處於負氮平衡狀態，這造成了腦卒中患者常伴有營養不良、機體抵抗力低下等癥狀。腸內營養不僅能夠增強臨床治療效果，還能夠保護胃腸粘膜，患者消化道能夠耐受的情況下，早期腸內營養對腦卒中患者具有重要作用。據報導，在老年急性缺血性卒中患者中，早期腸內營養配方中增加乳清蛋白可降低IL-6水準、增加GPX水準，減輕機體氧化應激狀態及炎症反應。危重病患者體內谷胱甘肽水準通常會下降，谷胱甘肽是一種內源性三肽，是人體最重要的清除劑之一，谷胱甘肽來源於谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸，乳清蛋白中含有豐富的半胱氨酸，有利於谷胱甘肽的合成。重症患者通常會經歷氧化應激狀態，這與血清谷胱甘肽水準下降和蛋白質分解代謝率增加有關，有研究表明，補充乳清蛋白可以增加老年患者氮平衡，補充乳清蛋白可持續增加腦卒中患者的血漿谷胱甘肽水準。還有研究表明，豐富的亮氨酸和半胱氨酸可以促進谷胱甘肽的釋放。基於上述研究，有學者提出，乳清蛋白富含半胱氨酸、亮氨酸對腦卒中患者改善體內氧化應激反應及炎癥狀態具有重要作用。因此，本研究的腸內營養方案額外增加了乳清蛋白，療效顯著。

本研究顯示，觀察組患者入院2w後的ALB、TP、Hbg、MNA評分顯著高於對照組，兩組患者的TG、GLU水準沒有差異，觀察組患者入院2w後的NIHSS評分顯著低於對照組，觀察組患者消化道出血、肺部感染、褥瘡發生率顯著低於對照組，兩組患者的尿路感染髮生率沒有差異，表明早期腸內營養有利於改善腦卒中患者早期營養狀態，有利於腦卒中患者神經功能恢復，有利於減少腦卒中患者併發症的發生。

綜上，早期腸內營養尤其是額外添加乳清蛋白，有利於改善腦卒中患者早期營養狀態和神經功能恢復，有利於減少腦卒中患者併發症的發生。

作者：李萍 皮晨曦 吳盼 屈彥

作者部門：西安交通大學醫學院第一附屬醫院神經內科