腎功能不全能否使用二甲雙胍？怎麼用？別糾結，聽指南的！

即使合併CKD，二甲雙胍仍應作為T2DM治療一線首選！

慢性腎功能不全（CKD）是2型糖尿病（T2DM）患者常見的微血管併發症，那麼對於合併CKD的T2DM患者，二甲雙胍是否應該作為一線首選？答案是肯定的，2019版ADA指南明確指出，T2DM無論是否合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、穩定性心力衰竭（HF）、CKD（eGFR＞45ml/min/1.73m²），二甲雙胍都應作為一線首選。

為什麼對於伴CKD的T2DM患者，要猶豫是否仍應首先用上二甲雙胍？主要是之前大家對二甲雙胍在CKD患者使用中存在兩個誤區。

誤區一擔心二甲雙胍對腎臟有損害，因為二甲雙胍是從腎臟排泄。

這是經常讓人（尤其是患者）誤解的，其實藥物經腎臟排泄並不等同於腎毒性，也不意味著腎損傷。葯代動力學研究顯示，二甲雙胍主要從小腸被吸收，按照常用臨床劑量和給藥方案口服本品，可在24-48小時內達到穩態血漿濃度，幾乎不與血漿蛋白結合。二甲雙胍經吸收、分布、代謝後，主要以原形由腎臟從尿中排泄，清除迅速，12-24小時大約可清除90%。儘管二甲雙胍主要通過腎臟排泄，但這並不代表二甲雙胍對腎臟有損傷。

誤區二有了蛋白尿，就不能用二甲雙胍了。糖尿病腎病患者早期會出現蛋白尿，後期開始出現肌酐升高，那麼一旦出現了蛋白尿就不能用二甲雙胍了嗎？答案顯示是否定的，中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組2019年發布的《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》^[1]明確指出，蛋白尿並非使用二甲雙胍的禁忌，臨床上需根據患者eGFR水準決定二甲雙胍是否可以使用以及用藥劑量。既然二甲雙胍用於T2DM合併CKD（eGFR＞45ml/min/1.73m²獲益一T2DM合併新發腎病患者，二甲雙胍顯著降低蛋白尿一項隨機對照研究^[2]，旨在探討二甲雙胍對2型糖尿病患者血壓、腎血流動力學和微量白蛋白尿的影響。入選了51名新發腎病的2型糖尿病患者（<65歲），血壓正常、無惡性疾病，無肝臟或心血管疾病，隨機分配接受格列本脲或二甲雙胍治療，二甲雙胍日平均劑量為2550mg，格列本脲日平均劑量為20mg。在基線及治療12周後測量體重指數（BMI）、血清胰島素、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、腎小球濾過率、腎血漿流量和尿白蛋白水準。研究結果顯示，相比於格列本脲治療組，二甲雙胍治療組患者的微量白蛋白顯著降低，且不影響腎血流量及腎小球濾過率。獲益二T2DM合併CKD患者，二甲雙胍相比於磺脲類，更利於保護腎功能美國一項大規模、回顧性隊列研究^[3]，使用電子健康記錄，調查口服降糖葯對慢性腎臟病結局的影響。納入了977例eGFR＞60ml/min/1.73m²的、新診斷的T2DM患者，且已接受二甲雙胍、磺脲類及噻唑烷二酮類口服降糖葯治療90天（或以上）。分析患者發生eGFR<60ml/min/1.73m²的風險比。研究結果顯示，二甲雙胍相比於磺脲類更有利於延緩CKD進展（HR=1.27；95%CI=0.93-1.74）。

對於T2DM伴CKD的患者，應該如何調整二甲雙胍劑量呢？

2018年ADA指南^[4]對二甲雙胍在腎功能不全患者的使用推薦則較為激進，認為二甲雙胍用於eGFR>45mL/(min·1.73m²)的患者無需調整劑量，患者eGFR在30～45mL/(min·1.73m²)之間時需評價風險與收益，禁用於eGFR<30mL/(min·1.73m²) 的患者。
二甲雙胍中文版說明書指出，在沒有其他可能增加乳酸酸中毒風險的情況時，二甲雙胍可用於中度腎功能不全的患者3a級[CrCl為45～ 59mL/min或eGFR為45～59mL/(min·1.73m²)]，並需要調整劑量：通常起始劑量為 500mg 或 850mg，每日一次；最大劑量為每日1000mg，分兩次服用(Ⅴ級)^[5]。
新近的一項研究顯示^[6]，每日1500mg二甲雙胍對CKD3a期是安全的，每日1000mg二甲雙胍對CKD3b期是安全的，每日500mg二甲雙胍對CKD4 期是安全的。

參考文獻：

[1]中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組.中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J].中華糖尿病雜誌,2019,11(1):15-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2019.01.004.

[2]Amador-Licona N, Guizar-Mendoza J, Vargas E, Sanchez-Camargo G, Zamora-Mata L. The short-term effect of a switch from glibenclamide to metformin on blood pressure and microalbuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Archives of medical research. 2000;31(6):571-575.

[3]Masica AL, Ewen E, Daoud YA, et al. Comparative effectiveness research using electronic health records: impacts of oral antidiabetic drugs on the development of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2013;22(4):413-422.

[4]Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME. Metformin Treatment in Patients With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease Stages 3A, 3B, or 4. Diabetes care. 2018;41(3):547-553.

[5]母義明,紀立農,寧光, 等.二甲雙胍臨床應用專家共識(2018年版)[J].藥品評價,2019,16(5):3-15.

[6]Lalau JD，Kajbaf F，Bennis Y，et al. Metformin treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease stages 3A， 3B，or 4. Diabetes Care，2018，41：547‐553.