挑戰心電圖：完全性心臟傳導阻滯，魔鬼藏在細節中

42歲男性，間歇性胸痛2天，入院當天曾發生暈厥。入院時心動過緩，低血壓，並且有嚴重的呼吸窘迫，少尿。心電圖如圖1所示。你的診斷是？如何管理該患者？

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圖1 入院時的12導聯心電圖

心電圖解析

心電圖顯示竇性心律，88次/分，室率30次/分，房室分離（圖2）；QRS波群增寬，QRS時間160 ms，類右束支阻滯圖形，電軸左偏。V1、V2和aVR導聯可見明顯的病理性Q波，V2-V5導聯ST段抬高2-mm，T波對稱性深倒置。QT間期920 ms，校正的QT間期為492 ms（Bazett公式）。

圖2 入院時的12導聯心電圖：房室分離，可見緩慢的寬QRS逸搏；V1、V2導聯可見病理性Q波，V1-V5導聯ST抬高，提示急性前壁心肌梗死，病變定位於近端左前降支動脈；V2-V5導聯T波倒置

房室分離的存在是完全性心臟傳導阻滯的診斷條件。極低的心室率和寬QRS波群提示阻滯位置在房室結以下。V1和V2導聯qRBBB型伴心前導聯ST段抬高提示急性前壁心肌梗死。心前導聯T波倒置表明心肌梗死的演變並且患者就診時間相對較晚。該患者診斷為急性前壁心肌梗死，伴完全性心臟傳導阻滯和心源性休克。

植入臨時起搏器，冠脈造影顯示左前降支近端完全血栓形成閉塞（圖3）。置入支架，血流恢復。

圖3 經皮冠脈介入治療前後的冠狀動脈造影：A，近端左前降支完全閉塞，B，PCI治療成功的冠脈造影

植入臨時起搏器後，心電圖顯示大量奪獲節律，左束支傳導阻滯形態，心前導聯S波上升支可見切跡（圖4）。此為Cabrera』s征，即V2-V5導聯S波上升支切跡≥0.04s，提示左束支阻滯或右室起搏圖形的基礎上可能合併心肌梗死。

圖4 臨時起搏時的12導聯心電圖

對於心電圖表現為完全性心臟傳導阻滯的患者，應該注意識別急性心肌梗死相關的心電圖改變，Cabrera』s征的存在提示可能存在急性心肌梗死。對於像本例患者一樣入院較晚的患者，冠脈血運重建逆轉完全性心臟傳導阻滯的效果尚不明確。

醫脈通編譯自：Dinkar Bhasin, Ambuj Roy. Complete Heart Block: The Devil Is in the Details. Circulation. 2019; 140: 516–519.