急性心肌梗死伴完全性束支阻滯的心電圖解析

【關鍵詞】心肌梗死；束支阻滯；心電圖

一. 正常心臟的心室除極和復極

正常心臟，竇房結髮出衝動後，電激動使心房除 極產生 P 波，與此同時，電激動沿結間束下傳至房室 交界區並緩慢傳導經過該區。此後，電激動便沿著 左、右束支迅速下傳至心室，使心室除極產生 QRS 波，之後心室復極產生 ST 段和 T 波。這樣，每個心動 周期，依次在心電圖上出現 P 波、PR 間期、QRS 波、 ST 段和 T 波。

左束支粗短、右束支細長，故心室最早開始除極 的部位，即電興奮最早部位是室間隔左側中下 1/3 處，由此整個心室開始除極，除極的大致順序如圖 1所示。心室的復極過程對應於心電圖上的 ST 段和T 波，通常 T 波方向與 QRS 波主波方向一致，即 QRS 波主波方向向上的導聯上，T 波直立。

圖 1 為整個心室除極過程。如果將整個心室除 極過程人為劃分為 5 個向量，其電激動的部位和綜 合向量的方向如下：向量 1：室間隔除極，綜合向量自 左向右；向量 2：兩側間隔旁區除極，綜合向量向前、 下；向量 3、4：右室及左室遊離壁除極，綜合向量向左 和左上；向量 5：左室遊離壁基底部、右上室間隔面除 極，綜合向量向右、上、後。

二. 完全性右束支阻滯時的心室除極和復極

當發生完全性右束支阻滯（CRBBB）時，心室除極 和復極有一些改變，其中初始向量與正常類似，而終 未向量向右，後者是右室除極延遲且無左側心室除極 對消所致，如圖 2 所示：向量 1：左室間隔除極在 V1 導 聯產生起始小 r 波，在 V5、V6 和Ⅰ導聯產生起始小 q 波；向量 2：左室遊離壁除極在 V1 導聯產生深 S波，在 V5、V6 和Ⅰ導聯產生高 R 波；向量 3、4 右側室間隔與右室遊離壁延遲、緩慢的除極，在 V1 導聯產生終末寬 大的 R 波，可有頓挫切跡；在 V5、V6 和Ⅰ導聯產生終 末寬 S波（圖 2）。CRBBB 時因為心室的除極過程發生 變化，導致心室復極過程發生變化，產生繼發性 ST 段 和 T 波改變。CRBBB 時的心電圖有以下表現：①V1、 V2 導聯呈 rsR』型，或呈寬大切跡的 R 波；V5、V6 呈 qRs 型或 Rs 型，S 波增寬；

②Ⅰ導聯終末寬鈍 S 波、 aVR 導聯終末寬鈍 R 波；

③QRS 波時限≥0.12s，電軸 右偏；

④繼發性 ST- T 改變：T 波與 QRS 波群主波方 向相反。

圖 3 是 1 例 CRBBB 的心電圖。

三. AMI 合併 CRBBB 時的心室的除極與復極

急性心肌梗死（AMI）合併 CRBBB 時，心電圖有 以下特點：①CRBBB 時心室除極的起始向量與心室 正常除極的起始向量無本質差別，發生 AMI 時 Q 波不被掩蓋；②發生急性心肌梗死時，CRBBB 的 ST- T 形態由繼發性改變轉變成原發性改變，ST 段與 T 波 變化的特點與不合併 CRBBB 的 AMI 一樣；③AMI 合併 CRBBB 時，QRS 波終末部分形態不變。換言之，AMI 合併 CRBBB 時，兩者的心電圖特點都充分表 現，互不掩蓋。圖 4 為 1 例 AMI 合併 CRBBB 的心電 圖，其圖形為 AMI 圖型與 CRBBB 圖型相疊加的表 現。與圖 3 比較，除有 CRBBB 心電圖特徵外，在胸導 聯上可見病理性 Q 波，抬高的 ST 段及 T 波改變等具有心肌梗死的心電圖特徵。

四. 完全性左束支阻滯時的心室除極與復極

當發生 CLBBB 時，與正常情況相比，心室的除 極和復級有較大改變，初始向量與正常幾乎完全不 一樣，而終未向量則仍向左後，後者是左室除極延遲且無右側心室除極對消所致，如圖 5 所示：①CLBBB 時，激動通過右束支下傳，右側間隔部先除極，起始 向量自右向左，與正常自左向右的除極方向完全相反；②室間隔緩慢的右向左除極（向量 2）及其後左室 遊離壁緩慢的右向左除極（向量 3）在 V5、V6 和Ⅰ導 聯產生寬大平頂形 R 波，頂部有頓挫或切跡，在 V1導聯產生寬大 S 波，可有切跡；③心室除極方向完全 由右向左，在 V5、V6 和Ⅰ導聯不出現 q 波和 S 波；④ CLBBB 時因為心室的除極過程與正常不同，導致心 室肌復極發生變化，故有繼發性 ST 段和 T 波改變。參考紐約心臟病學會診斷標準[1]，CLBBB 心電圖有以 下表現：①QRS 波時限≥120ms；②Ⅰ、aVL、V5 和 V6導聯 R 波粗鈍或切跡，偶爾 V5 和 V6 導聯 R 波呈 「M」形；③V1、V2 導聯 S 波寬闊、r 波較小，或 r 波缺失 使 V1、V2 導聯呈 QS 形；④QRS 波中部可有切跡或平 台；⑤左胸前導聯 QRS 波起始處無 q 波。圖 6 為 1 例 CLBBB 時的心電圖。

五. AMI 合併 CLBBB 時心室的除極與復極

因為 CLBBB 時改變了心室除極時的初始向量， 因此容易混淆心肌梗死的診斷：①CLBBB 時，V1、V2 導聯的 QS 波形可能誤診為心肌梗死；②AMI 合併 CLBBB 時，V5、V6、Ⅰ導聯不出現 Q 波（並非絕對）可 能漏診 AMI。當 AMI 合併 CLBBB 時，ST- T 由繼發性 轉為原發性的變化是診斷 AMI 的重要線索。

AMI 合併 CLBBB 時心電圖可能出現的變化：① V5、V6、Ⅰ、aVL 導聯出現 Q 波；②Cabrera 征：V2 ~V4 導聯 S 波有切跡；③Chapman 征：V5、V6、Ⅰ、aVL 導聯 R 波升支有切跡；④Ⅲ、aVF 導聯出現 Q 波，aVF 導 聯 Q 波時限超過 50ms。這些早年的心電圖研究由於 研究條件和病例數限制，沒有被廣泛接受。其後 Kindwall 等[2]的研究認為，以上心電圖特徵中，只有 Cabrera 征是診斷 AMI 合併 CLBBB 很可靠的指標，其他指標的價值都較低。

1996 年 Sgarbossa等[3]通過在 GUSTO- 1（n=26003） 試驗中對 131 例 AMI 合併 LBBB 患者的研究，提出 了 3 個獨立的心電圖診斷標準：①ST 段同向性（與 QRS 主波方向一致）上抬≥1mm（5 分）；②（2）V1、V2、 V3 導聯 ST 段下移≥1mm（3 分）；③ST 段異向性（與 QRS 主波方向相反）上抬≥5mm（2 分）。評分 3 分以 上特異性很高，如僅有第 3 條（2 分），需進一步檢查 明確。此後仍有較多關於 AMI 合併 LBBB 心電圖診 斷標 準的回顧性 和前瞻性研 究，但沒有 提出比 Sgarbossa 更有影響力的標準，大多數的研究主要還 是 對 原 有 診 斷 標 準 的 驗 證 和 評 價 。現 多 認 為 Sgarbossa 標準有很高的特異性，但敏感性較低。儘管 如此，該標準仍獲得較為廣泛的認可。

圖 7 中，Ⅱ導聯上 ST 段同向性上抬 >1mm，V2、 V3 導聯 ST 段下移 >1mm，Ⅲ、aVF 導聯上 ST 段異向 性上抬 >5mm，評為 10 分，據此可以診斷為「急性下壁心肌梗死合併 LBBB」。

8 中，A 圖為胸痛發作之前描記，為 CLBBB；B圖為胸痛發作 10h 描記，與 A 圖相比，V1~V3 導聯上 ST 段異向性抬高≥5mm，V4、V5 導聯上 ST 段同向性 抬高≥1mm；按 Sgarbossa 標準評分為 7 分，提示原有 的 CLBBB 合併有急性前壁心肌梗死。

心電圖診斷 AMI 合併 CLBBB 時，與無束支阻滯 的 AMI 一樣，仍然是從 QRS 波群、ST 段和 T 波改變 這三個方面去尋找依據。1996 年 Sgarbossa 標準提出 以前，多是從 QRS 波群改變進行診斷和鑒別診斷；而 Sgarbossa 標準則主要從 ST 段著手，其中 ST 段同 向性上抬≥1mm 評分為 5 分，超過了 3 分的切點線， 有此表現時即可診斷為 AMI 合併 CLBBB。2011 年 Lopes 等[4]報導的 5742 例 ST 段抬高的 AMI 患者中， 僅 98 例（1.7%）合併 LBBB，他們仍是以 ST 段同向性 上抬≥1mm 作為 AMI 合併 CLBBB 的診斷標準。

AMI 合併 CLBBB 至今沒有很滿意的心電圖診 斷標準，心電圖上出現的跡象或提示越多，診斷的準確性越高，Sgarbossa 標準很有參考意義。對懷疑 AMI 合併 CLBBB 的患者，不應僅憑一次心電圖描記 肯定或否定診斷，應反覆描記，並結合臨床表現及生 化標誌物的動態變化，或藉助超聲心動圖協助診斷。當 CLBBB 高度擬診合併 AMI，又有直接 PCI 血管重 建指征時，冠狀動脈造影可明確診斷。

AMI 合併 CRBBB/CLBBB 是一種特殊的心電圖 現 象。CRBBB 的 存 在 對 AMI 診 斷 不 造 成 影 響 ， CLBBB 存在時診斷 AMI 比較困難，雖已有若乾經驗 和規律，但至今仍沒有很滿意的、被廣泛接受的標 準，Sgarpossa 標準值得參考。