心肌炎作為一種常見的心臟病,其臨床表現輕重懸殊很大,輕者可無癥狀,極重者則暴發心源性休克或急性充血性心力衰竭,於數小時或數日內猝死。心肌炎患者的心電圖有哪些表現或特徵,如何快速診斷?下面的病例及心電圖圖形有助於大家對心肌炎心電圖的快速判別。
一. 病例資料
病例1
患者,女性,29歲,因"間斷性胸痛2天余"入院,胸骨後疼痛與呼吸無關,伴有胸悶、憋氣,持續2小時自行緩解。化驗示心肌酶TNT升高。
心電圖檢查如圖1。
圖1. 這例29歲女患者的心電圖
圖像解析:心率65次/分,PR間期160 ms,QT間期320 ms;VI、V2導聯QRS波群呈QS型,V2~V5導聯T波雙向或倒置。
心電圖診斷:竇性心律、異常Q波、T波改變。
病例2
患者,男性,23歲,無明顯胸悶、氣短,無頭暈、頭痛、意識喪失。生化檢查示CK-MB升高,超音波示左心室增大。
心電圖檢查如圖2。
圖2. 這例23歲男患者的心電圖
圖像解析:心率100次/分,PR間期160 ms,QT間期360 ms;提前出現寬大畸形的QRS波群,形成二聯律。
心電圖診斷:竇性心律、室性期前收縮二聯律。
以上兩例患者均臨床診斷為急性心肌炎。
二. 心肌炎心電圖表現
心肌炎是指心肌本身的炎性病變,其病因有感染性(細菌、病毒、真菌、寄生蟲等)、過敏性或變態反應性,以及物理或化學等因素。病毒性心肌炎逐漸增多,已成為心肌炎的主要原因。一般認為5%的病毒感染可累及心肌,其中以柯薩奇病毒最易侵犯心肌,並可引起暴發性心肌炎,患者出現急性左心衰竭、心源性休克,心電圖改變可能酷似急性心肌梗死(AMI)。
急性心肌炎患者的心肌細胞發生瀰漫性炎性浸潤,心肌細胞變性、溶解和壞死,並可累及起搏及傳導系統,引起QRS波群低電壓、異常Q波、ST-T改變,心臟傳導障礙和各種心律失常。
1. 傳導障礙
本病患者經常發生傳導障礙,以房室阻滯和室內阻滯發生率相對較高。有報導稱10%~60%的風濕性心肌炎患者有PR間期延長,超過220 ms。重症心肌炎患者可發生II度和III度房室傳導阻滯。發生左束支或右束支阻滯者約佔21%。大多數阻滯為可逆性,隨心肌炎好轉而逐漸改善或消失(圖3)。部分患者在心肌炎恢復後可以長時間保留I度房室傳導阻滯的心電圖改變,少數之後可出現永久性II度或III度房室傳導阻滯,需要人工心臟起搏治療。
圖3. 一例病毒性心肌炎患者的心電圖
2. ST-T改變
ST-T改變是心肌炎最常見的改變,ST-T改變者佔70%。其主要表現為ST段下移,T波低平或倒置(圖4)。急性心肌炎有時可見到ST段的輕度抬高。
圖4. 一例非特異性心肌炎患者的心電圖
3. QRS波群低電壓或異常Q波
重症心肌炎患者因心肌損害嚴重,除極向量減低,發生QRS低電壓。有些患者還可出現異常Q波(圖1)。不過,Q波時限很少超過40 ms。
4. QT間期延長
其發生率約為30%。
5. 心律失常
以室性或房性早搏最為常見,其次為房顫和陣發性室上性心動過速(圖2)。
三. 心肌炎心電圖診斷要點
急性心肌炎患者的心電圖診斷要點如下。
1. 房室阻滯:竇房阻滯或束支阻滯。
2. 2個以上導聯出現ST段水準型或下斜型下移>0.05 mV,或多個導聯ST段異常抬高或有異常Q波。
3. 多源或成對室性過早搏動,自主性房性或交界性心動過速,持續性或非持續性室性心動過速,心房或心室撲動或顫動。
4. 以R波為主2個以上導聯的T波倒置平坦或降低。
5. 頻發房性過早搏動或室性過早搏動。
具有1~3項任何一項者支持診斷,具有4或5項,無明確病毒感染史者,需補充以下指標:①左心室收縮功能減弱;②病程早期有心肌酶增高。
四. 心肌炎心電圖鑑別診斷
心肌炎患者的心電圖需與以下心電圖變化相鑒別。
1. β受體亢進綜合征
一些心臟神經症患者,尤其年輕女性或更年期婦女,心電圖經常出現ST段下移、T波低平或倒置,多出現在II、III、aVF導聯上,往往伴竇性心動過速,有時可出現過早搏動,類似心肌炎改變。這類患者往往缺乏任何器質性心臟病的證據,服用普萘洛爾20 mg,1~2小時後描記心電圖,ST-T段改變可恢復正常。
2. 心肌梗死
重症心肌炎可出現異常Q波和ST段抬高,類似心肌梗死,根據病史結合其他檢查項目不難鑒別。AMI的心電圖主要表現是以ST段弓背抬高為主,同時伴有明顯的胸痛等臨床癥狀,心肌炎的ST段抬高程度和持續時間均遜於AMI。陳舊心肌梗死心電圖的Q波時間常常≥40 ms且長時間存在,心肌炎的Q波很少超過40 ms,存在時間較短。
3. 慢徑路房室傳導
慢徑路房室傳導引起的PR間期延長通常多伴有快速性或其他室上性心律失常,PR間期規則、易變,常可突然見到正常PR間期和長PR間期貨替,且無器質性心臟病的病史。心肌炎的I度房室阻滯的長PR間期相對恆定,即使有變化也緩慢。
4. 長QT間期綜合征
心肌炎引起的QT間期延長較少見,而長QT間期綜合征多合併惡性心律失常,常可找到相關的臨床證據,如藥物、電解質素亂及遺傳缺陷等。
來源
方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。
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