一文搞定右室心梗與前間壁心梗

我們知道，右室梗死心電圖地看右胸導聯，V1、V2、V3R-V5R，前間壁導聯為V1-3，二者發生心肌梗死時有什麼特點？

如果只有十二導聯心電圖，如何鑒別呢？

要解答上述，我們要充分了解胸導聯和心臟解剖對應的關係。

胸導聯和心臟解剖對應的關係

如圖所示，V1、V2叫右胸導聯，V1在右室流出道，V2右室前壁；V3-4叫移行導聯；V5在腋前線，V6在腋中線，在解剖上最接近左心室側壁，所以V5、V6也是側壁導聯，ST段變化除了看I、AVL，也看V5-6導聯。正確的理解胸導聯，需要把導聯和心臟解剖聯繫起來，即導聯位置跟心臟的解剖，心腔解剖聯繫起來。

舉個例子

患者老年男性，76歲，主因「持續胸痛3小時」入院。

心電圖考慮什麼？V1-V5導聯ST段抬高，按照診斷書或內科書標準應該是廣泛前壁的心肌梗死，對吧？

冠脈造影左冠系統通暢（A圖），右冠狀動脈近端轉折時閉塞（B），C圖為右冠狀動脈開通之後。很困惑的圖，國人86%是右優勢型，發出後降支支配左室的下壁，也可以發出左室後支支配左室的側壁，沒見過右冠發出前降支嘛。

是我們的內科書錯了嗎？

內科書沒錯，其實這是思維定式的問題，如小明的爸爸有三個兒子，老大叫大毛，老二叫二毛，老三叫什麼？三毛嗎？

我們習慣把右胸導聯V1-2導聯當做了是前間壁導聯。

下圖為心臟磁共振成像，可以直觀的觀察到右心室最靠近胸骨、身體前方，V1、V2導聯離右心室最近，而穿過右室才是室間隔，所以V1-2導聯首先記錄的是右室的電活動，其次才是記錄前間壁。

因此，前間壁心梗時V1-3也能記錄電活動異常，這就是為什麼前間壁心梗死要看V1-3導聯。平常看到的大部分都是V1-3抬高，而V1-2抬高大家就會漏診是右室心肌梗死的可能性。

都是植入支架，術後抗血小板治療就行了。這個問題就像都是心衰，治療的藥物都一樣，為啥還要區分病因呢？

右室心肌梗死可以導致嚴重的血流動力學改變---低血壓，並且急性右冠閉塞所導致心肌梗死的血流動力學支持與左室心肌梗死明顯不同，右室心肌梗死要補液，且禁用利尿劑及硝酸酯類藥物。

所以，即使你所在醫院做能冠脈造影，對你的術前治療，給正確的治療措施維持血流動力學穩定是非常重要的，並不是說診斷了它對你沒有意義。

右室心肌梗死和前間壁心梗如何鑒別

我們用向量的原理來徹底解釋一下。

右室前壁距離V1導聯最近，V2次之，V3就離得相對遠一些，右室心肌缺血產生的從內膜指向外膜損傷向量，最大投影在V1及V2導聯（紅色的箭頭代表的是ST段損傷向量，綠色的線代表的是v1導聯軸），在v3導聯的投影要小於V1、V2導聯，因為跟V3導聯呈夾角大。

右室心肌梗死在V1-3導聯ST段抬高的特徵應該是什麼樣的呢？是從V1-V3ST段抬高程度越來越越低。

LAD閉塞造成前間壁心肌梗死，前間壁更靠近哪個導聯？因為心臟的長軸是向左的解剖決定了室間隔最靠近的V3導聯（圖中棕色這個箭頭代表是前間壁ST段損傷向量，指向心尖，指向了V3導聯），故胸導聯ST段最大投影向量在V3導聯，其特徵是V1-3導聯，ST段抬高程度越來越高。

在臨床，心肌缺血或心肌梗死的心電圖，我們只有深刻理解了各導聯和心臟解剖位置關係，通過心電圖向量的變化，我們才能做出正確的診斷，判斷出罪犯血管，才不會導致錯誤的診療。

有人問：「小柴胡，解釋得這麼好。你在哪裡學的心肌梗死課？」

小柴胡：「丁香公開課有一門課程《值班必備：急性心肌梗死診斷及誤區》，講的很不錯。現在購買課程，還可立減 ￥100。趕緊「」購買，一起學習吧。」

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編輯：鄭盼盼