楊曉雲：左束支傳導阻滯與心肌梗死心電圖解讀｜SCC 2019

束支傳導阻滯和心肌梗死一直被認為是心電圖診斷的難點。在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）上，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院楊曉雲教授作了題為「束支阻滯與心肌梗死——2018 ESC心肌梗死通用定義心電圖解讀」的精彩報告。現將左束支傳導阻滯（LBBB）部分匯總如下。

醫脈通整理報導，未經授權請勿轉載。

新發LBBB能否等同於STEMI？

《2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定義第三版》指出，胸痛伴新出現的LBBB應等視為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。《2013 STEMI指南》指出，若患者僅有新發LBBB，但無心肌缺血的臨床表現及肌鈣蛋白I（TnI）水準升高等佐證時，不能直接視為STEMI等危征；新發LBBB，伴持續胸痛不緩解，血流動力學不穩定、心源性休克、肺水腫，甚至心臟驟停時，應視為STEMI等危征。

病例1

55歲男性，右下肢骨折1月。體格檢查和超聲心動圖均正常。動態心電圖顯示，患者新發LBBB，且LBBB在頻率較快時出現，為頻率依賴性LBBB，並且患者無心肌缺血的臨床癥狀，TnI正常，不能視為STEMI等危征。

圖1 病例1的動態心電圖

病例2

53歲患者，間斷胸痛2年，加重2天。心電圖顯示，患者的QRS波較窄（綠線前），隨後增寬（綠線後），患者新發LBBB，與頻率無關。此外，患者有缺血性胸痛，且持續胸痛不緩解，應視為STEMI等危征。

圖2 病例1的動態心電圖

原有LBBB，如何診斷是否合併AMI？

1.Sgarbossa標準

ST段抬高≥1mm，與QRS波主波方向一致，計為5分；V1-V3導聯中任一導聯ST段壓低≥1mm，計為3分；ST段抬高≥5mm，且與QRS波主波方向相反，計為2分。

總計分≥3分者，診斷急性心肌梗死（AMI）的特異性為90%，總計分＜3分者需進一步評估，診斷AMI特異性＜80%。

2.ST/S比值計算方法

《2015 ACC/AHA STEMI指南》提出了診斷LBBB-AMI的新標準：ST/S≤-0.25並至少有一個導聯ST段抬高≥1mm，則為陽性；較Sgarbossa計分方法更可靠，且已被列入LBBB-AMI的診斷流程，是最重要的指標。《2018年ESC指南》再次強調了其特定復極化模式。

最後，楊教授總結道：（1）不能孤立地將新出現的LBBB視為STEMI等危征。對於出現新發的與頻率無關的LBBB患者，若有缺血性胸痛，且合併心源性休克或心臟驟停時，引起高度重視；（2）既往有LBBB的患者，若ST-T與QRS波呈同向性改變，則診斷AMI的特異性較高；（3）既往有LBBB的患者，若ST-T與QRS波呈反向，ST抬高＞5mm，則診斷心肌梗死特異性差，建議採用ST/S比值方法進行判斷；（4）對於T波高尖寬大，及T波與QRS波呈同向性改變的倒置或雙向性改變，同樣提示AMI。

醫脈通-SCC 2019專題