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食管癌病人由於自身疾病增加能量消耗，加之圍手術期禁食和手術創傷，常存在不同程度的營養不良。營養不良能損傷病人的免疫系統並影響預後，主要表現為腸黏膜和骨骼肌萎縮，病人虛弱，免疫功能低下，體重減輕，傷口延遲癒合，增加各種感染機會等。Meta分析和系統評價表明，營養支持能提高外科手術病人的生活品質，並改善預後。
大量研究表明，腸內營養(EN)不僅是一種簡單、安全、有效和經濟的臨床營養支持方法，而且還能促進胃腸蠕動功能恢復，保護腸黏膜屏障，加速負氮平衡的恢復，減少腸源性感染的發生率，有利於營養吸收，促進病人早日恢復。」只要腸道有功能，就首先使用EN」已成為臨床營養支持的基本原則。以下將食管癌病人術後的營養治療作一綜述。
一、食管癌病人術後生理和免疫功能的變化
腫瘤病人長期處於應激狀態，能量需求量增加，蛋白質、脂肪、糖代謝增強，血漿中遊離脂肪酸水準上升等，但能量利用率降低。病人機體發生代謝變化，主要由於在腫瘤的誘導下，胰腺B細胞活性降低，胰島素分泌減少，機體組織對胰島素耐受降低，脂肪分解加速，造成血中三醯甘油和遊離脂肪酸增多。食管癌病人圍手術期間，情緒過度緊張，體內促進帳解的激素大量合成釋放，促進合成代謝的激素卻減少，造成機體」入不敷出」，導致營養物質大量丟失。同時，肝在此狀態下會產生大量的補體蛋白和C反應蛋白等因子，這些與病人的營養不良狀況和低下的免疫功能相互影響，加重惡病質狀態。有研究證明，對大鼠腫瘤根治手術後早期進行EN支持，會減輕急性期反應。
腫瘤病人術後免疫功能低下，是因為腫瘤細胞本身能分泌大量的細胞抑製因子，促使人體內CD8+細胞進一步抑製免疫系統，導致免疫功能下降。腫瘤病人大多數存在營養不良，加之手術創傷，分解代謝增加，更加重營養不良，導致免疫功能低下。手術創傷造成機體處於應激狀態，分解大量兒茶酚胺，抑製中性粒細胞，並促使巨噬細胞釋放IL-10，從而抑製機體的免疫功能，同時導致內環境紊亂，糖耐量異常，進一步降低細胞免疫功能。
另外，病人術後由於應激，機體分泌大量皮質醇激素，它既有抗炎作用又可引起免疫抑製，造成機體恢復期延長，圍手術期感染率、吻合口瘺以及病死率增加，延長住院時間，增加住院費用。因此，術後快速恢復病人的免疫功能十分重要。許多研究證實，EN支持不僅能使術後病人營養指標快速恢復，而且還能迅速糾正病人免疫功能異常，減少術後併發症的發生率。
二、腸內營養對食管癌術後病人的影響
多數學者認為，食管癌術後應進行EEN支持治療。EN製Nil機械刺激腸管並使腸管擴張，可使腸黏膜的感受器興奮，在壁內神經叢中完成局部反射，腸管擴張、腺體分泌增加；物理和化學刺激引起消化道平滑肌收縮，促進小腸蠕動，加快小腸功能恢復及營養吸收。
EN可提供腸黏膜局部營養物質，刺激腸黏膜細胞的生長，避免黏膜萎縮，促進胃腸激素的分泌，維護腸道黏膜屏障結構和功能的完整性，抑製腸道細菌易位、降低術後感染性併發症發生率。
EN能增加肝內血流量，保護肝單核吞噬細胞系統，促進術後Th細胞數量恢復，保持CD4+/CD8+比值穩定，快速糾正術後細胞免疫抑製的狀態。EN能維持T細胞數量與活性的穩定，增強機體的細胞免疫功能。EN不僅能增加腸蠕動和血流量，而且還能增加肝血流灌注，促進營養吸收和轉化，增加腸液分泌，促使膽汁排泄，避免膽汁淤積，改善肝功能，促進肝代謝和合成。
EN還能促進蛋白質與短鏈脂肪酸的合成，減少手術創傷造成應激性潰瘍的發生率。EEN治療的操作和監測簡單，改善病人營養狀況，縮短病程，加速疾病的恢復，降低術後併發症，提高病人生存品質。
三、術後腸內營養實施時間
多數學者認為，術後應早期給予EN支持。有人認為，病人術後6-12h就能接受EN支持。但也有學者認為，最理想的EN應於術後24-48h內開始。每年都有相應報導，各抒己見，但所有報導EN時間均大於術後6h。
據報導，在術後半小時即可檢測到腸道移行性複合運動波(MMC)的出現。消化道在4h左右，就可擺脫麻醉的作用，恢復大部分消化功能；而小腸在6h左右即可恢復部分功能，這也可能是大家觀點的依據所在。在給予病人EN治療前，一定要確認病人無禁忌證，如消化道梗阻和出血等。
EN液輸注時注意速度、濃度、溫度、病人舒適度和床頭角度。大量臨床實踐證明，在術後24h後開始對病人進行EN，可以取得較滿意的效果，而且時間越早病人的恢復情況越好。因為結腸的功能恢復較慢，大約在術後72h後，所以鼻胃管要一直留置，防止發生消化道梗阻。
四、腸內營養的途徑和方法
EN的供給途徑目前有以下幾種：經鼻空腸置管、經鼻胃置管以及術中空腸造口置管等。供給途徑的選擇由手術方式、EN持續時間、病人的身體和精神耐受情況等，盡量選擇無創和最符合病人生理的兩個條件。鼻胃管和鼻腸管是指將營養管經鼻引入胃內或腸內。當病人在短期內不能經口進食的情況下，可採用鼻胃管或鼻腸管。這兩種營養途徑均為無創性。另一種途徑為有創性的，如術中空腸造口置管。空腸造口置管在臨床上較常見，它不僅可在圍手術期對病人進行有效的營養支持，還可在手術同時將營養管置入空腸。其優點可減少病人因吞咽困難、神經麻痹造成的誤吸和食物反流造成的嘔吐，對病人心理負擔和自由活動的影響較小，缺點是可能發生腸梗阻和造口容易感染等併發症。
EN的施行方法有間斷滴注和連續泵入。可根據營養液性質、營養管大小、營養需求量、營養管類型和末端位置等所決定。間斷滴注較為簡便，病人可以自由下床活動，類似正常飲食時間間隔，臨床上較為常用。臨床上經常採用點滴泵勻速連續泵人，保證每天有6～8h的腸道休息時間，有助於維護消化道酸鹼狀態及正常菌群。營養液的泵人遵循從稀到濃、從慢到快、從少到多的原則，使消化道逐漸適應。首次輸注速度宜慢，從30ml/h開始逐漸增加。溫度保持在37～39℃，過低可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動增強，引起腹瀉、腹痛；過高可使腸黏膜燙傷，甚至引起腸黏膜潰瘍。夏季可在室溫下直接輸注，冬季採用增溫器控制溫度。
五、腸內營養製劑成分
EN製劑的主要成分有糖類、必需氨基酸、脂肪、水、維生素、微量元素和一些植物膳食纖維。目前，EN製劑分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型。為了滿足病人的營養需求，EN製劑應選擇容易被腸道吸收，減少經過腸道後的固體殘餘量，滲透濃度不宜過高或過低，穩定性好。EN製劑一般不加入其他藥物(除非已通過配伍驗證)，以免影響EN製劑的穩定性和藥物藥效。EN製劑是熱力學不穩定體系，氨基酸、pH值、電解質等均可能影響其穩定性。胰島素與EN製劑不存在配伍禁忌問題，但在輸注過程中，聚氯乙烯材料的3L袋會吸附胰島素，使胰島素不能均勻地隨EN製劑一同輸注，從而造成血糖嚴重波動。當病人在使用EN製劑的同時必須使用胰島素時，可單獨使用胰島素泵輸注胰島素。另外還應注意，配製好的和開封的營養製劑，在4℃下最多放置24h，常溫下一般放置時間不超過4h。
六、腸內營養的併發症和處理
鼻咽部併發症：
鼻咽部疼痛不適、口乾、吞咽困難、聲音嘶啞等為長期經鼻空腸置管、經鼻胃置管常見的併發症。因導管局部壓迫導致鼻咽部黏膜糜爛、潰瘍、壞死等。可用等滲鹽水、抗生素高效吸入霧化鼻咽部，2次/d，以減輕營養管對咽喉部的刺激。每天用清水潤滑塗拭鼻腔黏膜，防止長期留置營養管壓迫鼻咽部黏膜產生潰瘍。
導管併發症：
經鼻營養管堵塞、脫出、打結、拔出困難等非常常見。可採用術中重新置管後應用慕絲線將空腸營養管縫合固定在鼻翼上，同時使用3M膠貼Y形再次固定，術後加強護理和觀察。輸注EN製劑前後要用等滲鹽水沖洗導管至通暢潔凈。沖管時，採用50ml注射器，持續推進，快慢交替沖管。若發生堵塞，可用5000U/ml尿激酶2m1，回抽後使用負壓將藥液注入管內，經2～3h可溶栓成功，使導管再通。
消化系統併發症：
①腹脹和腹痛。術後早期病人胃腸道功能尚未完全恢復，腸蠕動緩慢，營養製劑中所含的糖和蛋白質較多，易產氣引起腹脹。低溫或過多的營養液刺激腸道，易發生腸痙攣，引起腹痛。EN製劑的濃度由低到高、量由少到多、速度由慢到快勻速輸注，病人取半坐臥位，床頭抬高，有助於減少腹脹、腹痛的發生率。在給予EN時，若病人腹脹明顯，應首先減慢滴速或暫時停止輸注，通過按摩腹部，適當下床活動，減輕癥狀；若無效，可加用胃腸動力葯，將藥物碾碎，溶解於冷開水中通過營養管注入。若持續無效，可調整營養途徑。②噁心嘔吐與EN製劑選擇不當，營養製劑的高滲、速度過快或溫度過低等有關。針對以上原因，進行相應處理，調整合適的點滴速度或濃度，採用恆溫電加熱器加熱，使溫度保持在37～39℃。③腹瀉是EN治療中最常見的併發症。嚴重腹瀉可導致水、電解質紊亂和酸鹼失衡。腹瀉發生的原因有營養製劑攝人過多，配製過程被汙染，溫度過低，滲透濃度過高，刺激腸蠕動加快及病人菌群失調。在處理中，可減少營養製劑的輸注量，降低滲透濃度，保持適當溫度，嚴格無菌操作，防止營養製劑汙染。但對菌群失調引起的腹瀉可在營養製劑中添加適量的雙歧桿菌等。密切注意保護好反覆腹瀉病人的肛周皮膚，可在排便後用溫水洗凈肛周，或用3M膜保護皮膚。④反流和誤吸。EN製劑誤入氣管、肺和胸腔是EN致命的併發症。其與營養製劑不合適、影響吞咽的置管、不合適的體位等有關。因此，輸注時儘可能使病人坐位呈45-60°角，定期檢查營養管的位置，一旦發生誤吸，即刻停止輸注。鼓勵病人積極主動咳嗽，必要時行氣管內吸引或氣管切開，預防吸人性肺炎的發生。少量誤吸的病人可能無明顯的嘔吐和嗆咳癥狀，而逐漸發展為肺炎。為減少誤吸概率，EN治療的病人杜絕持續平臥位、後仰位和床頭角度過低。
代謝併發症：
在EN治療中，可能會帶來各種代謝併發症，包括液體、電解質、維生素和微量元素的過量或缺乏。在EN支持期間，應嚴密監測病人血糖、尿糖、24h尿素氮和電解質；定期監測病人肝腎功能、體重、大小便狀況以及出入量等。這一系列的監測為正確的調整和選擇EN製劑提供重要依據。近年研究表明，無論病人有無糖尿病病史，EN製劑配方都應增加胰島素以控制血糖。
感染併發症：
EN製劑是良好的培養液，一旦被汙染，細菌很快繁殖，導致敗血症、膿毒症、肺炎、吻合口瘺、膿胸、急性胃腸炎等相關併發症。持續EN泵入時，細菌可從胃腸道沿著導管逆行繁殖。因此，營養器皿及操作設備每24h應更換一次。家屬自配營養製劑要求做到現配現用。營養製劑配置時注意無菌操作，操作者充分洗手。超過24h未用完的營養製劑應廢棄。定期給予病人進行口腔護理。
七、結語
隨著對EN基礎和臨床研究的深入，EEN支持是食管癌病人術後營養支持的主要方式。病人的營養狀態決定其預後。目前公認的是只要有胃腸功能，應首選EN支持，其安全性和有效性已為多數學者所認同。具體給予配方量也有相應的共識，但實際實施到臨床病人存在一定的差異，不能做到因人而異、個體化治療，這也是造成相應臨床統計的數據和報導與實際不符，要求醫療工作者在今後的工作中進一步研究和總結。
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