權威觀點 | 不同營養支持及手術應激對腸道粘膜免疫功能的影響

在危重病人的臨床營養支持工作中已經觀察到，腸內營養(EN)無論在預防感染和代謝併發症，還是減少腸道通透性、防止細菌移位等方面均有明顯的優勢。本研究為前瞻性、對照觀察無感染的EN、腸外營養(PN)以及上腹部大手術(MO)病人血中IgA、IgA分泌片段(SC)、C反應蛋白(CRP)以及D-乳酸的含量，從而對照觀察不同營養支持和手術應激對腸粘膜免疫屏障功能的影響。

一、資料和方法

選擇2002年6月至11月在我科住院的79例病人中，行EN、PN的腸瘺、急性重症胰腺炎病人58例；MO 48h內病人11例；新人院的膽囊息肉、腹股溝斜疝病人lO例。所有病例均無感染、無重要器官功能不全，無嚴重營養不良及代謝性疾病，無干擾免疫、代謝的藥物治療史。其中男6l例，女l8例。年齡為l8-85(平均47.09±14.39)歲。各組病人在性別、年齡、營養液熱量以及熱氮比值上無統計學差異。

分組：EN組：29例，行EN支持>7天。PN組：29例，行PN支持>7天。MO組：11例，術前正常飲食，術後48h采血。對照組：10例，因膽囊息肉、疝氣入院，正常飲食2天采血。

二、結果

播放GIF

血漿SC片段:與對照組(10.625±1.0286)mg/L相比，EN組(10.562±1.0528)mg/L、MO組(10.550±1.7016)mg/L均無顯著差異(P>0.05)，PN組(6.770±1.1915)mg/L下降明顯(P<0.01)。

播放GIF

血漿IgA水準:EN組血漿IgA濃度為(3.Ol±0.363)g/L，PN組為(1.88±0.177)g/L，對照組為(3.1l±0.500)g/L，MO組為(2.39±0.244)g/L。與對照組比較，各組均有不同程度的下降。其中PN組下降最明顯(P<0.O1)，MO組次之(P<0.01)，EN組亦有顯著下降(P<0.05)。

播放GIF

血漿D-乳酸水準:以PN組最高(25.446±1.375)mmol/L，EN組(23.7289土1.127)mmoL/L和MO(23.7556±1.223)mmol/L次之，對照組 (22.3900±1.1572)mmol/L最低。PN組與EN組相比差異顯著(P<0.01)，EN組與MO組相比無顯著差異(P>0.05)，MO組與對照組、EN組與對照相比有顯著差異(P<0.05)。

播放GIF

血漿C反應蛋白水準:對照組最低(4.573±0.5896)mg/L，EN組為(7.145±0.8546)mg/L，PN組為(7.393±0.8546)mg/L，MO組(7.480±0.9389)mg/L最高。EN、PN和MO組與對照組比均有顯著差異(P<0.01)。

播放GIF

三、討論?

在臨床救治工作中，尤其在腸瘺、急性重症胰腺炎以及嚴重創傷病人的救治過程中，營養支持已經成為必不可少的組成部分。近來人們觀察到，經不同途徑營養支持的病人發生感染的情況亦不一。觀察感染大鼠EN、PN的結果發現，無論是否存在營養不良，EN動物的存活率均與正常口服飲食的大鼠相近，而PN或營養不良感染動物的病死率明顯升高。腸道是吸收營養的主要部位，同時也是體內細菌存在的主要部位，健康完整的腸粘膜屏障能防止腸內細菌大量地進入循環，造成全身感染。在腸粘膜受到缺血、營養不良等刺激時，腸道粘膜通透性增加，細菌移位，可造成遠隔臟器的感染。以往認為，腸粘膜細胞間緊密連接是防止細菌移位的重要因素。因腸粘膜細胞的緊密連接能封閉上皮細胞間隙，通過調節細胞旁通透性來限制小分=物質通過，以維持上皮組織內環境的相對穩定。此外，腸道內微生物、腸壁的粘液以及腸粘膜屏障，在細菌移位的防治中也起著非常重要的作用。機體大約70％的免疫細胞和分泌性免疫球蛋白分布在粘膜、粘膜下層以及腸系膜淋巴組織中。腸道的粘膜免疫有賴於腸粘膜及粘膜下的淋巴細胞以及粘膜表面的SIIgM等的協同作用。

SIgA是粘膜防護功能的基礎。SIgA可以由兩個或兩個以上的IgA單體，通過J鏈和：分泌(SC)片以共價鍵形式結合而成。二聚或多聚的IgA(d/p)當與SC片結合時，對腸道及腸道以外(呼吸道及其他組織)的細菌感染更具保護作用。SC片段能通過其糖類殘基將粘液中的抗體很恰當地錨定在上皮表面，從而保證SIgA的分布。這又進一步影響細菌的定位和清除，進而防止細菌粘附於粘膜細胞，阻止腸道抗原的攝取和內毒素、微生物結合到微絨毛。因此，在SI介導的粘膜反應中，IgA(d/p)與SC片段的結合對粘膜免疫屏障的形成起著重要的作用。當粘膜防禦功能減弱、細菌侵入腸粘膜後，主要靠腸道相關淋巴組織(GAIX)包括腸粘膜間的T、B淋巴細胞、漿細胞及肥大細胞等發揮殺菌作用。

D-乳酸酸是腸道內大腸桿菌、乳酸菌、克雷伯桿菌等固有菌群的代謝產物，哺乳動物不能分解此代謝產物。在腸粘膜屏障功能正常的狀況下，血循環中D-乳酸水準很低。但當腸粘膜通透性異常的情況下，腸道內的D-乳酸可經門靜脈入血。一些學者發現，血循環中的D-乳酸水準與門靜脈的內毒素水準呈正相關。因此，血漿D-乳酸水準可以反映腸道的通透性。

本研究結果顯示，EN、PN以及MO的各組病例白蛋白水準基本相等，僅對照組白蛋白水準稍高。這表明在本研究中，無論EN或PN，在無感染和應激的情況下，均能有效地改善機體營養狀況。但對免疫指標的觀察發現，EN組血漿SC片段水準基本相當於對照組及MO組，明顯高於PN組。血IgA水準也以PN組和MO組下降明顯。這表明PN組以及MO組的粘膜免疫及相關的全身免疫指標是下降的而PN組血漿D一乳酸水準明顯升高，進一步證實了腸道粘膜通透性增加，腸道屏障功能減退。這除了由於腸粘膜結構改變、細胞間緊密連接破壞外，還與腸粘膜及粘膜下的淋巴組織數量及抗原遞呈等功能以及SIgA的裝配和分泌減少有關。但本研究MO組D一乳酸水準不高，可能與MO後時間較短，細菌繁殖等改變不大有關。對照CRP的變化也進一步證實了上述觀點。CRP變化以MO組及PN組升高顯著。EN支持除了能有效地提高機體的營養狀態外，還能有效地維護機體的粘膜免疫屏障功能，使病人無論是I還SC片段，均能維持在一個較高的水準上，而反映腸道通透性的D哥L酸水準以及反映炎症反應狀況的CRP均能維持在一個較低的水準。

相反，PN在增強機體營養狀況的同時，血IgA、SC片段水準明顯降低，D一乳酸、CRP水準明顯升高。這反映了腸道通透性和炎症反應的增加，從而引起全身感染的危險性增加。MO病人術後僅48h，血IgA、SC片段已有較明顯的下降，腸道粘膜免疫功能出現減退，加之MO本身的應激刺激，炎症反應的指標CRP也顯著高於其他各組。不同營養支持與發生膿毒症之間的關係，主要是看EN和PN是否造成機體免疫系統的變化。Windsor等調查隨機接受EN、PN病人的血CRP變化，發現接受EN病人的CRP以及APACHEII的變化逐漸減小。PN組病人抗內毒素抗體效價增加，抗氧化劑活性下降，從而得出結論：腸內營養確實對急性胰腺炎病人的炎症及膿毒症反應有良好的調節作用。

儘管PN與EN一樣能有效地提供能量、改善機體的營養狀況，但EN能有效地維持腸粘膜免疫屏障功能，有效地調節急性相反應。在對機體共生菌群、粘膜細胞以及粘膜與腸道相關淋巴樣組織間的相互作用中起著重要作用，對維持機體的免疫功能預防感染有著不可替代的作用。越來越多的證據表明，EN對腸道的免疫刺激作用往往強於降低腸道內微生物移位的作用。