科研快遞 | 危重患者腸內營養輸注方式的研究進展(綜述)

腸內營養，特別是術後早期腸內營養能恢復正常的腸道通透性，維持腸黏膜功能，減輕應激高代謝，防止腸源性感染，提高免疫力，避免腸功能衰竭，為危重病人營養支持提供了合適的營養途徑。臨床常見輸注方式有分次推注、間歇輸注、持續輸注3種。

一、實施方法

分次推注是將少於200ml的營養液通過胃管在10min內一次注人。間歇輸注是每次將250～400ml的營養液通過重力或泵滴注，持續30～60min，速率10～30ml／min，根據營養液總量分4—6次／d輸注，每天保證累計46h間歇期。持續輸注是持續鼻飼12～24h，輸入的量、濃度、速率根據患者的耐受程度從低值逐漸增加至需要量。

二、輸注特點

分次推注類似於正常餐食的間隔時間，符合人類的生理需求，但是該方法容易引起腹脹、腹瀉等胃腸道併發症。間歇輸注有助於恢復胃液正常的酸鹼狀態及維持正常的上消化道菌群，一般適用於胃腸功能較好的病人。持續輸注在不應用呼吸機患者行腸內營養時發生反流、腹瀉、胃瀦留等併發症較間歇輸注少。但是連續輸注使胃液pH值升高，而有利於細菌的繁殖，同時肺炎發生率亦增加。潘夏蓁等認為持續輸注6h以上時應暫停鼻飼，待胃液pH值下降再輸注。

三、改良輸注

由於分次推注的併發症多，尤其是危重患者更不易接受，國內外文獻基本不建議該鼻飼方法。因此臨床及文獻多是對間斷輸注與持續輸注的改良。

3.1間歇輸注的改良方法

黎艷芳等採用短時輸注長時間間歇的改良方法，即每次滴注45～60min，開始速度以30～50ml／h滴人，逐漸增加至80lOOml／h，一般不超過120ml／h。在間歇期根據電解質情況滴注溫開水或補液鹽水，夜間可暫停滴人，讓胃腸道有一定的休息時間。與分次推注法對照後發現，改良鼻飼法的胃腸道併發症發生率明顯降低。潘愛紅等依據胃排空時間制定輸注與間歇的時間比例，每輸注4h停止1h，並用溫開水20ml沖洗胃管一次，等下一小時輸注前常規回抽胃內殘餘量。這種待胃液pH值下降再輸注的方法，既避免了持續不問斷滴注造成的細菌繁殖，又避免了分次推注和間歇輸注給患者帶來的腹脹、腹瀉、胃瀦留等併發症，同時通過檢查胃殘餘量可及時判斷胃排空情況，為臨床準確安排腸內營養的量和速度提供科學依據。以上改良方法與傳統方法相比，更符合胃腸道的生理功能，對護理人員的腸內營養輸注技術亦提出更高要求。

3.2連續輸注的改良方法

循環輸注是對連續輸注的改良，適用於長期腸內營養的患者。此法要求輸注時間為12～16h內，每天同一時間應用，並保證一定間歇期(68h)。代秀芳等採用連續輸注16h後暫停的改良鼻飼法，胃腸道併發症明顯少於間歇輸注。郭奕萍晰究表明重型顱腦傷患者採用胃腸營養輸注泵每日連續6h輸注，與傳統注射器緩慢注入營養液的方法對比，結果發現改良方法能有效降低顱腦傷患者嘔吐、反流、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血等併發症的發生，顯著提高營養支持的效果。因此，循環輸注既維持了正常的消化道環境，又有效減少了胃腸道併發症。

四、影響輸注的因素

4.1輸注動力來源

人工推注、重力滴注與輸注泵是臨床腸內營養輸注常見的動力來源。人工推注多應用於分次推注方式，對輸注量較少，尤其是自製勻漿的患者適用。重力滴注受到腸內營養的性狀以及點滴器的影響，對於輸注速度的控制效果較差。輸注泵能夠保障輸注的速度以及劑量，並極大地減少了護士的工作量，同時降低了腸內營養輸注的併發症。李梅等發現專用輸注泵能減少腸內營養後腹瀉的發生，間歇輸入和持續輸人兩種方法對腹瀉的發生沒有影響，在低溫條件下，有必要使用加熱器。

侯桂英等應用輸注泵24h持續進行腸內營養，發現胃腸內併發症和胃食管反流發生率較間歇輸注低，提高了護士工作效率。談婷婷等研究表明重症創傷患者用點滴泵控制緩慢輸注法比用注射器間隔3h分次輸注法，可減少反流、腹瀉等併發症，同時又能節省人力。因此，腸內營養輸注首選輸注泵，其次重力滴注，最後為人工推注。

4.2胃殘留量胃殘留量的測定

通常被推薦為鼻飼患者耐受力以及誤吸風險的評估依據，也是影響輸注方式的重要因素。MethenyNA等研究結果提示，胃殘留量增加，胃食管反流可能增多，誤吸的發生率較高。結合腸內營養的指南分析，認為當胃殘留量處於200～300ml時，需每隔4h重複評估胃殘留量。學者研究認為每3～4h檢查胃瀦留量1次，胃瀦留量>100～150ml時，暫停2～8h滴注。有學者研究改良方法，認為如果胃殘留量>50ml即可停止輸入，間隔1h再次回抽胃內殘餘量，直至<50ml繼續輸人。臨床中無論採取何種腸內營養輸注方式，判斷胃殘留量即使低於200ml，護理人員亦需根據患者病隋如意識昏迷、鎮靜肌松葯應用等謹慎評估風險。

4.3機械通氣呼吸機的應用影響

胃腸道的運動功能，易發生胃瀦留和反流誤吸。而且無創呼吸機正壓通氣易導致胃脹氣，增大了腹內壓。研究認為對接受機械通氣的患者進行腸內營養支持時，採用間歇管飼對減少胃腸道不良反應明顯優於持續管飼。馬俊萍等發現間歇泵人輸注方式較持續輸注(20h)能較快的達到目標餵養量，而且間歇泵人輸注延長暫禁食時間，未增加反流誤吸風險。分析認為，機械通氣患者胃內壓力增加，間歇泵入可能促進胃排空。而持續泵入輸注時，十二指腸內不斷有食糜刺激，反饋性地引起胃排空減弱，當速度過快時，沒有間歇期，胃內壓力增加過快，易引起反流誤吸。因此，與持續輸注相比，間歇輸注的方式更適用於機械通氣患者。

綜上所述

危重症患者多伴有意識不清、機械通氣、鎮靜肌松藥物應用等高危因素，胃腸道功能的減退十分常見。合理、正確的腸內營養支持對其疾病康復顯得尤為重要。臨床工作中對危重患者實施腸內營養時，需根據腸內營養輸注的方式的優缺點，充分評估患者的病情，選擇合適的輸注方式，有效預防腸內營養併發症的發生。