疾病營養 | 重症患者營養支持回顧與再認識

重症患者處於手術、感染、創傷等應激狀態下，機體處於高代謝、高分解狀態，能量需求顯著上升，時常迅速出現免疫功能低下、多器官功能障礙及急性蛋白性營養不良，不完全統計，營養不良發生率高達40%。由累積性營養不良誘發的機體負氮平衡可明顯延長重症患者ICU停留時間及機械通氣時間，住院病死率明顯增加。合理的營養支持至關重要，已成為提高重症患者療效的重要措施。一方面，營養支持為患者提供機體高代謝狀態所必需的的能量及營養物質，維持組織器官功能正常，同時，在改善免疫系統功能、調節應激狀態機體代謝紊亂髮揮重要作用。相反，不合理的營養支持易誘發較多胃腸道併發症，延遲患者痊癒，且其營養不良難以被後期優化後合理的支持方案所糾正。因此，合理的營養支持治療在危重患者救治過程中至關重要。

一、營養支持的沿革

營養支持可籠統分為腸內營養（EN）和腸外營養（PN）。上世紀60年代，PN作為一種新興的先進技術，被運用於臨床。據當時報導，PN可顯著降低上消化道手術病人病死率，減少併發症。因此在過去的五十年中，對於臨床常見胃腸道功能障礙或急性應激狀態患者，PN作為主要與營養支持方式，被廣泛應用。雖然PN可避開胃腸道功能的影響直接提供患者所需能量及營養物質，但PN缺乏胃腸道吸收營養物質帶來的益處。且臨床研究證實，PN患者易合併敗血症、獲得性肺炎及中重度腹腔內腺腫等感染併發症增高，感染導致細胞組織功能受損，大量炎症因子釋放入血，再次損傷胃腸道功能，影響臨床預後。儘管有學者猜想，導管相關感染是導致併發症的重要病因，但近20年研究證實，上述併發症主要由PN引起腸粘膜萎縮、腸道屏障破壞及腸道菌群易位誘發。接受PN的小鼠發生呼吸道與胃腸道獲得性免疫受損同時，對照研究發現，EN可有效維持腸道屏障，避免上述改變發生。

在我國，EN被運用於臨床已有40餘年歷史，療效被臨床證實。1992年有學者報導稱EN可降低臨床病人感染併發症發生率，自此，越來越多的研究證實，腸內營養在為機體提供營養物質的同時，可改善危重患者的預後，一定程度上聯合營養與藥理。09年ESPEN指南指出，臨床患者儘早使用EN，有利於患者的預後。2005年《國家基本藥物目錄》將EN製劑分為短肽型、氨基酸型及整蛋白型三類，其中前兩類在為克羅恩病人提供營養物質同時，可維持病人臨床癥狀；整蛋白型EN製劑，可有效刺激腸道消化液分泌，幫助應激後腸道功能恢復。此外，由於EN製劑均一性的特點，可以利用鼻胃管、鼻腸管、胃造口術及空腸造口術等技術進行管飼，靈活控制給予的劑量、速度，最大程度上利用患者胃腸道功能。同時，EN中營養物質配比可以靈活調整，以適應不同患者不同狀態，使得EN更個體化、多樣化。

研究表明EN能夠降低細菌易位及瘺管發生率，促進腸蠕動，降低感染風險，降低瘺管及細菌易位發生率，提高患者治療的依從性，改善負氮平衡，維持正常的生理功能，減少住院天數。研究發現，在應激初期給予EN，有利於改善胃腸黏膜的循環，保護胃腸黏膜功能的完整性，預防菌群失調和應激性潰瘍。研究證實，接受EN患者較PN 28d病死率更低。研究發現，腸內營養患者的有創機械通氣時間較腸外營養患者顯著縮短。

二、合理選擇支持方式

儘管EN具有上述諸多優點，但在實施過程中，仍存在許多困難，不合理的EN反而會對患者造成不良影響。大部分ICU患者伴有胃腸道功能障礙，有30%患者因腹瀉、嘔吐、腹脹等胃腸道反應無法短期內耐受全量EN（TEN），而無法達到目標劑量。能夠實現EN的不足50%，能夠實現TEN更不足20%。由於併發症的存在，ICU患者實際攝入量不足EN處方量的60%。且ICU患者大部分需要鎮靜止痛，此類藥物對腸系膜神經叢乙醯膽鹼分泌具有一定抑製作用，從而減慢腸蠕動，抑製EN的吸收。單純應用EN易導致患者蛋白和熱量攝入不足。因而，有觀點提出，臨床運用中，EN聯合PN可將二者優點相結合，為患者提供充足的能量及營養物質，同時保護胃腸道粘膜及機體免疫功能，降低炎症反應及腸源性感染髮生率，提高治癒率。2006年ESPEN的重症監護指南明確指出，當患者通過EN不能滿足代謝需要時，建議通過額外補充腸外營養（SPN）。EN劑量佔總目標量30%的患者與TEN患者相比，在機械通氣總時長、病死率及住院日等方面無明顯差異，而胃腸道不耐受癥狀明顯減少。回顧性研究表明，患者接受10%以上劑量的EN，相較於TEN，可明顯提高臨床預後。動物實驗也證實，20%-30%劑量EN已經能夠有效維持腸道內分泌型IgA的活性劑濃度，維持腸道內絨毛形態，使細菌易位率降低。因此，EN與PN聯合，是目前最合理的營養支持方式。

三、合理選擇聯合時機

目前，儘早進行EN以成為改善重症患者預後的最佳選擇。然何時開始PN向EN過度，仍存在諸多爭議。作為過度階段的SPN則至關重要。曾有臨床研究顯示，EN聯合PN並不能改善患者預後，甚至增加患者費用。但多中心臨床研究顯示，EN與PN聯合可儘早滿足患者營養需求，改善患者預後。目前較一致觀點認為，接受營養支持的危重患者，當單純EN難以達到目標量（少於總能需60%）超過3天時，推薦予結合PN，同時逐步增加EN至目標量後逐步過渡至完全腸內營養，直至恢復口服飲食。

四、合理計算需求量

根據體重計BMI計算患者蛋白質及熱量需求是臨床常用方法。但為重病人常處於應激狀態，機體處於負氮平衡，同時第三間隙水腫、水電解質紊亂、炎症反應及激素的使用等常導致體重或BMI不能準確反應病人營養狀況。因此，不能單純地依據BMI或體重確定營養支持的需求量。應該利用微型營養評價（MNA）或者營養風險篩查2002（NRS2002）進行評估，個體化且動態地計算需求量。

五、合理選擇輔助製劑

近年來，免疫營養（IMN）受到越來越多的重視，其能夠調控細胞因子的產生和釋放、保護腸系膜的屏障完整、刺激免疫細胞、維持正常適度免疫應答。營養製劑、菌群調節劑及腸系膜保護劑等可改善腸內菌群的失衡和易位，恢復腸道的吸收功能及動力功能，從而阻斷或減少炎症介質及細胞因子的釋放。谷氨醯胺是應激狀態必須氨基酸，是小腸粘膜細胞唯一能量來源和腸道修復的重要營養物質。研究證明，谷氨醯胺能夠促進腸粘膜細胞的增生，有效維持腸粘膜的通透性，維持腸粘膜的屏障功能，改善重症患者的預後，並降低感染的發生率。精氨酸可使T淋巴細胞數明顯升高，使巨噬細胞吞噬功能增強，有助於T淋巴細胞防禦免疫功能的提高。有報導稱，丁酸可減少送種損傷，保持粘膜完整性，維持腸道免疫功能。有研究發現，含有ω-3PUFA的營養液行PN後，胃切除術後的兔的免疫功能提高，炎症反應減輕。並且，有學者證明，ω-3PUFA可有效縮短腹部大手術病人病死率和住院時間。紅霉素是常用的抗生素，可激動胃腸平滑肌上的相關受體，刺激十二指腸和胃竇引起腸蠕動激動位於胃腸。甲氧氯普胺是臨床常用的多巴胺第二受體拮抗劑，可促進胃及上部腸段的蠕動。兩者聯合用藥可規避單葯的副反應，提高腸內營養餵養成功率。

綜上所述，營養支持治療是重症患者不可或缺的治療手段。兼顧營養支持方式、營養支持開始時機、合理計算用量、合理搭配用藥等擬定個體化、動態方案，合理地進行營養支持，可減少患者住院時間、費用，降低瘺管及細菌易位發生率，提高患者治療的依從性，改善負氮平衡，維持正常的生理功能，改善患者預後。當然，仍有諸如攝入量評估、支持途徑等諸多問題亟待進一步研究和完善。