權威觀點丨黎介壽：為何首選腸內營養

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一、靜脈營養應用廣泛，但不足漸現

1968年以前，雖然有靜脈輸注的碳水化合物、氮與脂肪三大營養素靜脈輸注的製劑，但高濃度葡萄糖、氨基酸液的PH值低、滲透濃度高，周圍靜脈不能耐受，導致輸入的量與質均達不到機體需要量。因此，當患者胃腸道功能有障礙時，仍不能解決營養供給問題。

1968 年，達德裡克(Dudrick) 與威爾默(Wilmore)提倡用腔靜脈插管緩慢輸注營養液。腔靜脈管徑粗，血流量大，輸入的高滲營養液立即被稀釋成幾與血液相同的酸鹼度與滲透濃度，且 不損傷靜脈壁。同時，輸入的營養液混合了所有營養物質，符合機體代謝與組織合成需要，不似周圍靜脈逐一輸注、不利於組織合成的方式，達到了完全從胃腸外途 徑輸入機體所需營養物質的目的。因此，20 世紀70年代對危重患者供給營養途徑的金標準是，「當患者需要營養時，首選腔靜脈營養。」

這時，雖已有EN製劑——要素膳出現，並被引用到臨床，但推廣與產品數量都不及腸外營養(PN)，未引起重視。經過近10年的臨床應用， 全腸外營養不足之處漸被發現，最大兩點是肝損害及腔靜脈導管引發的感染併發症。於是，人們對「腔靜脈營養」產生了疑慮，將其改為「首選周圍靜脈營養」，並 降低了輸入營養物質的熱量、濃度與量。

二、維護腸道功能成為臨床研究重點

20世紀60年代以後，臨床營養支持與代謝基礎研究都有了很大進展，一般無併發症的營養不良都能及時得到治療與改善，但急需營養支持的危 重與創傷患者的營養問題仍不能得到較好的解決。因此，塞拉(Cerra)於1988 年提出了「代謝支持」概念，降低輸入的總熱量，以應對機體內的高分解代謝。1989 年，肖(Show)提出「代謝調理」，即降低分解或促進合成代謝，以求促進機體內的蛋白質合成。但均未能達到目的。

同時，研究燒傷的學者發現，燒傷患者的創面在尚無明顯感染時，血液中已有腸道細菌，稱為腸源性感染。進一步研究顯示，在組織缺血缺氧時， 腸黏膜滲透性增加，腸腔內的細菌、內毒素可穿過腸黏膜細胞的緊密連接或直接透過黏膜細胞進入黏膜下層的淋巴管或門靜脈微細血管，再進入全身淋巴系統或血循 環，稱為「細菌易位」(圖)，是腸源性感染或內源性感染的一個途徑，也是危重患者後期出現繼發性感染的一個源泉。「細菌易位」現象在動物實驗中得到證實， 在患者卻無法獲得類似證據，但自20世紀80年代後期至今，持續有報告在危重患者或機體存在循環障礙時，出現腸細菌易位的間接證據。

此後，研究進一步證實腸道有屏障功能，由「黏膜屏障」、「免疫屏障」與「生物屏障」三部分組成。「怎樣預防內源性感染」、「怎樣維護腸黏膜屏障」隨即成為臨床治療特別是危重患者治療的一個重點。

1988 年，Wilmore 指出，「腸是應激時的中心器官」。其後，很多研究證實腸道與中樞神經系統、心、肺、肝與代謝、免疫關聯，稱之為腸-中樞神經系統軸，腸-肝軸，腸-肺軸， 腸-腎軸等，使「怎樣維護腸功能」越來越成為治療疾病特別是危重及一些呼吸、循環障礙患者的一個重點。

三、美歐指南均將腸內營養作為營養支持的首選

腸黏膜細胞有一個特點，它需要與食糜直接接觸，才能增殖、修復，這是腸外營養的作用所不及。雖然，20世紀90年代有雙肽谷氨醯胺，可以 彌補復方氨基酸靜脈注射液中不含黏膜細胞特需營養——谷氨醯胺的缺陷，對腸黏膜的增長有一定作用，但仍不能促進腸循環及功能的恢復。因此，20世紀90年 代開始，人們逐漸重視腸內營養的應用，也進一步認識到，在機體應激情況下，分解代謝旺盛，腸外營養支持不僅不能提供所需能量，反而導致糖與蛋白質代謝紊 亂，出現高糖血症、腎前高氮血症以及肝功能障礙等。營養支持的選擇標準隨之改為「當腸道有功能且能安全使用時，使用它」。美國腸外腸內營養學會 (ASPEN, 2009)、歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN, 2009)的營養支持指南都提出首選腸內營養，甚至膿毒症治療指南(2012)，也提出膿毒症患者首選EN。

隨即有多篇隨機對照研究報告表明腸內營養優於腸外營養。筆者在1978 年總結腸外瘺治療時，發現腸內營養的效果較腸外營養好，提出腸瘺患者的營養支持應是「胃腸道為主，靜脈為輔」的觀點(中華外科雜誌，1978)，但僅是從 單純的營養數據與臨床觀察來比較，未進行基礎理論的研究。

對於重症患者，腸內營養應早期、小劑量給予重症患者的胃腸功能常有一定的障礙，很難達到餵養的目的，何時給予?怎樣治療?成為討論與研究的內容。從PN改為EN的第一重要目的是維 護腸功能，特別是腸屏障功能，而腸屏障功能在循環呼吸發生障礙的早期即可發生變化，動物實驗顯示，在缺血再灌注6 小時後，腸屏障功能即開始有損害，因此，為維護腸黏膜，EN要早給，美國指南(ASPEN, 2009)提出「 腸內餵養應在入院後第一個24～48 小時及早給予」。歐洲指南(ESPEN, 2006)也提出「血液動力學穩定，有胃腸功能的危重患者應在24 小時內給予適量的餵養。」

那麼，早期EN 的量應是多少?既要患者能耐受，又要起到餵養目的。如前所述，早期EN的目的是維護腸功能，改善腸屏障作用，減少腸內毒素、細菌的易位，降低腸源性感染， 而非提供機體所需能量。進一步研究提示，小劑量EN(10～30 ml/h)即足以預防黏膜萎縮，美國指南(ASPEN, 2009)提出EN有滋養腸黏膜的作用，賴斯(Rice)等認為EN 有利於腸的結構與功能完整性，有助於防止腸道通透性增加與伴隨的細菌易位，特別是EN 能刺激上皮細胞生長與增生，維護黏膜實質與絨毛高度，保存上皮細胞間緊密連接與促進血液暢通。舍爾茨(Schetz)等的隨機試驗證明在危重患者的第一周 腸內餵食滋養量與給予全量腸內營養同樣有效。

小劑量EN的目的是維護腸功能、腸屏障，但應在何時提供更多的營養以達到供給機體需要的能量與營養物質?當然，在整體情況好轉、胃腸功能 恢復時，EN的量也可逐漸增加到目標量。但是，如果腸功能恢復緩慢，EN的量難以達到目標量，應何時增加PN，現時尚有不同觀點。美國指南(ASPEN, 2009)認為在7天后開始給予，歐洲指南則在3天后給予，科夫(Cove)等及海德格爾(Heidegger)等的研究則認為應於第4天開始補充PN。 EN量不足時，無疑應增加PN，何時給予應根據患者原有的體質、疾病的嚴重度以及更重要的應激程度、合成代謝有無改善而定。

四、小結

近半個世紀臨床應用與研究說明，腸內營養在患者尚有腸功能時應是首選，也指出首選腸內營養的主要目的是維護腸功能，改善腸屏障功能，含有治療目的，不是單純從營養支持的目的出發，表明臨床營養支持已進入營養支持治療的階段。