科研快遞 | 腹部外科手術後腸內營養支持的臨床研究

腹部手術常對患者的胃腸動力學產生干擾，導致分解代謝增強，機體往往處於免疫抑製狀態，因而術後常需要營養支持。以往應用較多的是腸外營養(PN)。但在取得一定效果的同時也顯示出PN的一些不足。而腸內營養(EN)因安全、可行等優勢越來越被人們所重視。我們回顧性總結2006年1月至2010年11月行肝、膽、胰、胃腸手術後80例患者的治療結果， 現報導如下。

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一、資料和方法

我院2006年1月至11月行肝、膽、胰、胃腸手術80例， 其中男48例， 女32例; 平均年齡60.2歲(29～84歲)。隨機分為兩組：研究組(EN)40例，對照組40例。手術方式：肝葉切除術8例;膽囊切除術、膽總管切開取石術44例;胰十二指腸切除術4例;胃大部切除術8例;結直腸手術10例;腸梗阻手術6例。術前均未接受PN與EN。EN組應用腸內營養製劑，並將手術後引流出的部分膽汁、胃液經過濾後與EN營養液一併回輸。患者用EN輸注泵控制營養液的輸注速度和劑量，營養製劑均在每天上午9點鐘開始輸注，20 h內均勻輸注完畢。營養支持療程均為7 d。

EN組：(1)支持途徑：術前X線透視或胃鏡輔助放置胃空腸管;術中將空腸造口管放置於屈氏韌帶遠端15～20 cm空腸處，在腸壁穿刺處與腹膜固定，或術中將鼻胃管放置於屈氏韌帶遠端15 cm以下空腸。(2)術後第1天給予5%葡萄糖生理鹽水500 ml自空腸造口管或鼻胃(腸)管滴入，第2天經空腸造口管或鼻胃(腸)管勻速輸注EN液，輸注速度及導管沖洗開始為500 ml/d，以後逐漸加量至1 000～2 000 ml/d。(3)術後第5天允許患者自由飲水，第8天停止灌注，患者恢復半流質飲食。對照組：40例患者術前、術後均未行EN支持治療。除營養支持外，兩組均給予抗炎等相同治療，其中有3例患者輸入白蛋白，3例輸入血漿。

二、結果

EN組患者營養支持期間未發生與EN相關的併發症。1例因腹脹明顯，反覆嘗試仍不耐受，停止腸內營養支持。4例EN支持患者於開始時出現輕度的腹脹、腹瀉，經減慢輸注速度後癥狀緩解，全組無嚴重併發症發生。

兩組手術後腸道功能恢復時間比較，EN組和對照組肛門排氣時間分別為(42.3±9.1)h和(56.4±11.2)h， EN組肛門排氣時間較對照組明顯縮短(P＜0.05)，排便時間稍縮短，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組治療前後相關性指標的比較體重在術前差異不顯著，術後兩組患者的體重及血清前白蛋白、血清白蛋白、血清轉鐵蛋白水準均較術前降低，EN組降低程度小於對照組，但兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。EN組患者的淋巴細胞總數較術前有較大提高，而對照組淋巴細胞總數改變不明顯(P＞0.05)，見表1。

三、討論

早期EN對腹部外科術後腸功能恢復的影響

腹部外科術後對患者早期進行營養支持具有重要意義。只要腸道有功能就應首選腸內營養。這已經成為近代營養治療的原則。腹部外科手術後，胃及大腸的動力恢復較遲，分別為1～2 d及3～5 d，而小腸的蠕動、消化和吸收功能在手術後數小時即恢復正常。現代胃腸動力學研究認為將術後1 d內給予EN定為「早期EN」較為合理。近年來，EN的觀點越來越被廣泛接受。大家逐漸認識到積極地進行早期EN，有利於胃腸功能和形態的恢復。我們將此療法作為腹部外科手術後應用常規，取得了良好的效果。EN組的患者肛門排氣、排便時間較對照組明顯提前。

腸道營養對機體免疫的影響

腹部手術常對患者術後胃腸動力學產生干擾，導致分解代謝增強，機體往往處於免疫抑製狀態。胃腸道的粘膜組織佔全身粘膜系統的絕大部分，機體50%以上的淋巴組織存在於粘膜系統，粘膜下淋巴細胞和粘膜分泌免疫蛋白起重要免疫作用。腸道營養不僅可以抑製腸道粘膜細胞凋亡，而且可以減輕肺部炎症細胞浸潤，減少巨噬細胞和炎性蛋白表達，減輕遠離腸道組織器官的炎症。李元新等研究顯示EN可有效地改善術後患者的營養狀態，促進腸粘膜屏障功能的恢復。人們在治療嚴重創傷和危重患者中發現，腸道營養可明顯降低感染率和病死率。因此，腸道營養途徑不但對腸道局部免疫有調節作用，對全身免疫也有重要影響。EN組患者的淋巴細胞總數較術前有較大提高，說明機體的全身免疫也有提高。

營養狀況的改善

患者常由於疾病影響消化系統的功能，引起食慾下降、營養物質的消化吸收減少，加上疾病本身對機體能量的消耗，可造成不同程度的營養不良。手術創傷又加重了應激反應。血清前白蛋白是常被用來評定短期營養支持效果的指標，其濃度的變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質合成功能。它可作為檢測營養不良的敏感指標。血清白蛋白半衰期為20 d，宜作為營養支持中長期療效的參考指標。在本研究中分別測定了血清白蛋白、血清前白蛋白和血清轉鐵蛋白，結果血清白蛋白在研究組與EN組無明顯差別，而血清前白蛋白和血清轉鐵蛋白較術前明顯增高，與對照組無差別。表明肝臟合成蛋白功能好轉，同時說明隨著EN時間的延長，患者營養狀況的改善更加明顯。

腸內營養的優越性

EN支持因安全、有效、合理等優勢，在臨床應用時易被人們所認同。它具有以下優點：(1)可改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細菌移位的發生。(2)EN物質經門靜脈系統吸收輸送至肝內，使代謝更加符合生理，有利於肝臟的蛋白質合成和代謝調節。(3)可刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進胃腸蠕動，減少術後相關併發症的發生。(4)能改善患者免疫狀況，尤其是應用免疫增強型的EN製劑。(5)監測相對簡單，併發症少，費用低。

併發症的處理

EN的併發症主要有：(1)機械性併發症，如營養管脫落、堵塞、營養管周圍瘺或感染等。(2)腸道併發症，如腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐。因此，置管的選擇除根據導管的材質、口徑、長度等對患者創傷的大小外，我們選擇艾譜力系列腸內營養支持組件，使用效果理想。同時，術後加強營養管的護理也是防止管道堵塞、管周感染的重要環節。結直腸手術後早期EN對吻合口的無影響已成共識。因此，在保證吻合口部位血供良好，無張力，無汙染，吻合技術正確的條件下，早期EN並不增加腸吻合口瘺的風險。

本研究結果表明：EN組術後胃腸功能的恢復明顯早於對照組。本組有5例患者出現腹脹，1例因無法忍受，放棄腸內營養治療，4例經對症處理後未出現較嚴重的腹瀉及導管的機械性併發症。因此我們認為：術後短期應用EN支持，只要使用得當，遵循從少到多，由慢至快，由稀到濃的原則，腸道能更好地適應。同時應用營養輸注泵嚴格控制輸注速度，減少因速度過快或濃度過高而產生腹脹、腹瀉，滴注過程中注意保持營養液的溫度在35 ℃左右，避免因溫度過低所致腸痙攣的發生，均能有效地預防EN併發症。