第5期金陵心力衰竭精品課程——擴張型心肌病（120期）

在我國著名心血管病專家、在心力衰竭領域有著重要影響力的黃峻教授的推動下，由江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會、國家心力衰竭醫聯體江蘇省中心暨南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）心血管內科/婦幼心血管內科主辦的「金陵心力衰竭精品課程」，每期將輪流邀請心力衰竭相關領域的國內外著名專家前來查房、講座和病例點評，參與的學員主要為省內外各級醫院從事心血管疾病診治的科主任或臨床骨乾醫生。「金陵心力衰竭精品課程」著力於將指南、技術方法、專家經驗及觀點和臨床病例之間進行充分結合，力求打造一個我國心力衰竭領域高水準專家與臨床醫生之間進行學習、討論與交流的理想平台，從而為我國心力衰竭領域的人才培養、臨床實戰能力的提高做出持續貢獻。

第5期「金陵心力衰竭精品課程」於2019年03月29日在南京市中醫院成功舉辦。不久前喜遷新居的南京市中醫院位於南部新城醫療中心，是一所現代化大型三級甲等醫院。

本期課程由南京市中醫院心內科主任顧寧教授主持，張曉甦教授代表市中醫院領導出席並致辭，李殿富教授作為金陵心力衰竭精品課程的主辦人發表了重要講話。

本期課程主題是擴張型心肌病，包括四個學術講座、三個疑難病例討論和臨床查房。

擴張型心肌病是指心臟擴大，心臟功能下降，而排除其他可以導致心臟擴大的原因，比如高血壓、糖尿病、瓣膜型心臟病、缺血性心臟病等，一般以年輕人多見，找不到原因。中國人群的發病率在19/10萬，52個月死亡率在40%以上。

因為擴張型心肌病找不到原因，沒有針對病因治療的手段，所以規範的治療和密切隨訪，全程管理顯得尤為重要。

江蘇省人民醫院心臟科黃峻教授的「擴張型心肌病診斷治療和評估」講座，談到了以下內容：

1、擴張型心肌病的分類可以分為原發性和繼發性，其中原發性又可分為家族性、獲得性和特發性；

2、擴張型心肌病心衰的診斷，有三個基本要素：有心衰的癥狀和/或體征，有引起心衰的基礎病因，及生物學標誌物BNP/NT-proBNP顯著升高；

3、擴張型心肌病一般來說是射血分數下降的心衰，雖然一部分病人通過治療，射血分數可以上升到40-50%以上，但從本質上來講，屬於射血分數下降的心衰；

4、擴張型心肌病慢性心衰的評估，著重於評估心衰的嚴重程度、治療效果和預後；

5、擴張型心肌病伴急性心衰，其發生和演變有一定的特點，嚴重程度可做床邊評估，分為4種類型（乾暖型、濕暖型、乾冷型和濕冷型），根據不同分型，決定治療策略，具有極高的臨床實用價值。

南京鼓樓醫院心內科施廣飛教授的「炎症性擴張型心肌病的診斷和治療」，包括以下內容：

1、炎症性擴張型心肌病是心肌炎伴有心功能不全，病毒感染是最常見的原因，其臨床表現不一，病情輕重不一，高達30%的病例可進展為擴張型心肌病。

2、炎症性擴張型心肌病的診斷：必須包括組織學、免疫組化、分子生物學和病毒學；

3、必須依靠心肌心內膜活檢明確兩種情況：第一是否有病毒顆粒沉著；第二是否有免疫複合物的存在；

4、心臟磁共振有一定的參考意義，但不能完全代替心肌心內膜活檢。

5、炎症性心肌病的處理，在一般抗擴張型心肌病心衰治療基礎上，根據心肌心內膜活檢，若沒有病毒顆粒沉著，但有免疫複合物，可以用激素或免疫抑製劑治療，若有病毒顆粒沉著，可以用干擾素-β治療。

施廣飛教授明確指出：炎症性擴張型心肌病的治療必須依靠「心血管病理學專業」團隊，對炎症性擴張型心肌病做出組織學、免疫組化、分子生物學、病毒學診斷，才能決定是抗病毒治療還是免疫抑製劑治療。

南京市中醫院顧寧教授解讀了「中國心力衰竭診斷和治療指南2018」：

這部指南結合國內有代表性臨床循證醫學的證據，主要參照了「2016年ESC急性及慢性心衰診斷和治療指南」和「2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭診斷和治療」，強調了心衰綜合管理，預防為主和心衰的隨訪，結合中國證據和符合中國特點的指南，指南對一些新的藥物如沙庫巴曲纈沙坦和伊伐布雷定的使用做了明確的規定。

江蘇省人民醫院心內科周蕾教授的「慢性心力衰竭診斷和方法學評估」強調：

超聲心動圖測量心臟收縮，舒張功能，右心功能時，要注意不同檢查方法和指標的結合，心臟磁共振無是無創心功能檢查的金標準，而心導管檢查仍然是衡量心臟功能的金標準，但不作為臨床常規檢查方法，6分鐘步行實驗是評定患者運動耐量的實用有效指標。

南京市江寧區醫院心內科的陶琴主任分享了一例擴張型心肌病病例：

因使用「感冒藥」後藥物肝損，入住消化科，使用保肝藥物「天晴甘美」，該葯可導致水鈉瀦留，誘發心衰加重，通過積極藥物治療，多學科介入管理，密切隨訪，患者癥狀明顯改善。

蘇州市立醫院心內科蔡薇主任分享了一例典型的老年擴張心肌病頑固性心衰患者治療的體驗：

蔡主任認為必須優化心衰的治療方案：「三駕馬車」，靜脈+口服新型抗心衰藥物強強聯合（左西孟旦+新活素+諾欣妥+托伐普坦+拜瑞妥+西地那非），她認為臨床醫生要努力學習，掌握新的藥物和器械治療的使用技巧，同時有信心，有耐心地與患者有效溝通，提高患者依從性和對醫生的信任感，主動跟蹤隨訪患者的情況，是心衰患者治療有效的保證。

江蘇省人民醫院心臟科顧凱主任分享了兩例擴張型心肌病合併左束支傳導阻滯的患者：

通過優化藥物治療+心臟再同步化起搏（CRT）植入/左束支起搏+房室結消融，使患者的左心室舒張末期內徑從70mm縮小到55mm,左室射血分數從23%上升到48%。顧主任認為心衰伴典型完全性左束支傳導阻滯，心臟再同步化起搏（CRT）效果好，心臟磁共振可以提供心臟再同步化起搏（CRT）是否可能有效的重要線索，藥物治療是基石，但在一部分病人中CRT提供血流動力學支持，為藥物治療上調劑量提供可能，兩者有協同作用，左束支起搏在心衰治療領域前景廣闊。

最後在顧寧教授的陪同下，周蕾教授和蔡薇教授現場查了兩例擴張型心肌病的病例，通過仔細詢問病史及體格檢查，對這兩例擴張型心肌病患者的診療提出了具體的意見，拓寬了我們對心力衰竭診斷的思路。

通過金陵心力衰竭精品課程第5期的學習，我們對擴張型心肌病的診療有了更深入的認識。就如黃峻教授所說：「中國心力衰竭患者比國外報導的患者年齡輕，這與中國擴張型心肌病發病率高有關，因擴張型心肌病患者發病年齡低。中國心衰患者的年死亡率在12.5%，與國際上報導的7.5%相差甚遠，而一些新的藥物使用，如沙庫巴曲纈沙坦和伊伐布雷定的使用可以使心力衰竭的年死亡率降低到6.0%，所以對於從事心力衰竭的中國醫生而言，我們任重道遠，需要付出更多的努力!」

從事心力衰竭事業的我們，要沿著前輩的足跡，為中國的心衰患者作更多的貢獻！

學術總顧問黃峻教授簡介：

黃峻教授是我國著名的心血管病專家，曾主持中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。現任中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組名譽組長，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，中國高血壓聯盟副主席，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。曾任江蘇省人民醫院院長、南京醫科大學第一臨床醫學院院長、中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組組長。

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