心衰治療的「新金三角」，這位新成員你需要知道！

雙管齊下地治療慢性射血分數下降心衰（HFrEF），了解一下！

劉興斌教授

劉興斌教授長期從事心血管內科臨床一線工作，心律失常介入培訓基地導師，華西醫院心內科心衰與器械治療亞專業組長，美國心臟節律學會會員（FHRS）。中華醫學會心血管病分會心律失常學組委員，中華醫學會心電生理起搏分會長程心電監測委員會副主任委員。

慢性HFrEF，「金三角」外的新突破！

心力衰竭可分為射血分數保留的心衰（HFpEF）和HFrEF。慢性HFrEF是隨著時間進展可不斷惡化的疾病，罹患此病的患者將面對較高的猝死風險。因此，根據心衰發生髮展的過程，及早進行規範化的藥物治療，對於延緩、遏止病情進展十分重要。

針對此類患者的治療策略，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑組成了目前治療的「金三角」。但隨著血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）的上市，新型的慢性心衰藥物為治療方案的選擇帶來了全新突破。

沙庫巴曲纈沙坦作為全球首個ARNI類藥物，可作用於心力衰竭的兩大神經內分泌系統（腎素-血管緊張素-醛固酮系統、利鈉肽系統），有助於改善癥狀、降低心血管事件的發生率與死亡率。

病例1

（病例一由寧夏銀川市第一人民醫院劉懷榮醫生提供）

★ 病例介紹

患者男，72歲，患者於2年前因陣發胸悶氣短，於寧夏醫科大學總醫院心腦血管醫院診斷為「冠心病-不穩定型心絞痛」。行冠狀動脈造影術提示冠脈三支病變（具體資料未見），建議行冠狀動脈旁路移植術，患者拒絕。出院後規律服用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、貝那普利片、瑞舒伐他汀、呋塞米、螺內酯、地高辛等藥物。此後患者多次因胸悶、氣短在我院住院治療，診斷為「冠心病-缺血性心肌病，慢性心衰（NYHA分級IV級）」，近一周來自覺胸悶、氣短明顯，步行100米左右即有上述癥狀，出現夜間陣發性呼吸困難，夜間不能平臥，於2017年10月23日轉入本院住院治療。

入院後，實驗室檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）： 4260.561 pg/ml，超聲心動圖示左心室射血分數（LVEF）25%；心電圖顯示右束支傳導阻滯（RBBB）+左前分支傳導阻滯（LAFB），有陳舊前壁心梗可能；患者既往有高血壓40餘年，最高200/110 mmHg，糖尿病史1年（服用二甲雙胍）。入院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛，缺血性心肌病，慢性心衰（NYHA分級 IV級），高血壓3級（很高危組），心律失常（RBBB+LAFB，頻發早搏），2型糖尿病。

圖1：病例一患者2個月前心臟彩色多普勒圖文報告

? 治療方案：

表1：病例一患者治療方案詳情

? 治療後評估：

表2：治療後評估

2018年3月1日複診，NT-proBNP降至630 pg/ml，複查心臟彩超如圖2：

圖2：病例一患者複查心臟彩超圖文報告

★ 病例討論

劉興斌教授點評病例：

患者病史（現病史、既往史）：老年男性，有長期高血壓糖尿病病史，血壓血糖控制情況不詳。確診冠心病2年，基本正規藥物治療。冠脈多支嚴重病變，未行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。兩年前確診冠心病時可能已經有心力衰竭，具體不詳。

輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：因心力衰竭加重入院。心臟超聲確診為HFrEF。心電圖示竇性心律，室內雙支阻滯，不排除陳舊性前壁心肌梗死。NT-proBNP顯著升高。

治療方案：入院後採取了比較恰當的藥物治療方案。對慢性HFrEF診斷明確，無反指征，正確地換用了ARNI。在停用ACEI 36小時以後，從指南推薦沙庫巴曲纈沙坦的起始劑量（50 mg bid）開始，對於血壓偏低、腎功能不全、不能耐受較大劑量ACEI/ARB的病人起始劑量應偏低（一般推薦50 mg bid）。 該患者可能基礎血壓偏低, 可以考慮更保守的方案。25 mg bid 起始，密切監測血壓、電解質、腎功能，逐漸加大劑量也許更安全。

治療結果及隨訪：對病人進行了比較長時間的隨訪，提示優化心衰藥物治療延緩了病情進展，雖然仍頻繁住院，但EF指標沒有進行性降低，BNP水準逐漸降低。未看到第一次出院後繼續優化藥物，一般來說應儘可能在病情允許，病員能夠耐受的情況下逐漸加大ACEI/ARB/ARNI和β阻滯劑的劑量。

病例2

（病例二由香港大學深圳醫院劉銘雅醫生提供）

★ 病例介紹

患者女，68歲，因反覆胸悶、氣急10餘年，於2017年11月30日入我院治療患者2010年在外院診斷「冠心病」。予行冠脈支架植入術治療（支架1枚），2013年在外院再次行冠脈造影+冠脈支架植入術治療（支架1枚），術後規律服用冠心病二級預防治療。2013年起出現氣急癥狀，當時LVEF36%,支架術後恢復至56%。長期服阿司匹林、美托洛爾、非洛地平和利尿劑。2017年3月 規律服沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid、美托洛爾47.5 mg qd，但未滴定劑量。2016年11月、2017年8月、2017年10月患者因心衰再次在外院住院治療，查LVEF最低為25%。曾有陣發性房顫發作3次。既往高血壓病史7年，糖尿病病史13年，血壓、血糖控制尚可。

入院後，實驗室檢查NT-proBNP 1910 pg/ml，竇性心律（完全性左束支傳導阻滯，左束支傳導阻滯消失）。入院診斷為：冠心病，雙支病變，支架置入術（前降支、右冠脈），陣發性房顫，缺血性心肌病，慢性心力衰竭（NYHA分級 Ⅲ級）、高血壓3級（很高危組）。

圖3：病例二患者入院時心臟彩色多普勒圖文報告

? 治療方案：

表3：病例二患者治療方案詳情

圖4：病例二患者系列NT-proBNP變化

圖5：病例二患者系列心超變化

圖6：病例二患者2018年3月28日複查心臟彩超報告

? 治療後評估：

經治療，患者癥狀明顯緩解，此前因心衰反覆發作多次住院，此次2017年12月出院至今未因心衰再次住院。心超檢查提示，入院時LVEF為33%，經過4個月，LVEF提高到44%。如今，患者生活品質明顯改善。

★ 病例討論

劉興斌教授點評病例：

患者病史（現病史、既往史）：中老年女性，有高血壓糖尿病病史，血糖控制可。因冠心病反覆PCI治療。冠心病二級預防藥物治療不正規。確診HFrEF5年，早期藥物治療不規範，沒有使用ACEI/ARB，使用了不改善病人預後的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）。1+年前開始正規心衰藥物治療，積極使用了ARNI和β阻滯劑。但未逐漸加大劑量，未能對病人的心力衰竭提供更好的保護。

輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：入院後進行了規範的檢查和評估。

疾病診斷：給出了正確規範的診斷。對是否進行非藥物介入治療進行了正確的分析討論。

治療方案：制定了恰當的心衰藥物治療方案，經過藥物治療調整，病情得到了控制。ARNI沙庫巴曲纈沙坦在改善癥狀，改善超聲指標和NT-proBNP指標，以及減少心衰住院等指標方面，均顯著優於ACEI或ARB。沙庫巴曲纈沙坦從小劑量開始使用，逐漸加大劑量，逐步達到目標劑量或最大耐受劑量，足劑量應用有效的改善了患者心衰的長期預後。

治療結果及隨訪：根據比較完善的長期隨訪資料，患者的心衰治療非常成功，充分體現了沙庫巴曲纈沙坦治療慢性HFrEF的良好效果。

註：醫學界心血管頻道將於每月第一、第三周的周一發布經典心衰病例的相關文章，並邀請國內心血管領域權威專家進行評分析，與各位醫生共同探索心衰治療的最佳策略，歡迎大家留言討論，敬請關注！

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