兩度入院、癥狀不一，這樣的心衰患者該如何應對？

慢性心力衰竭具有癥狀複雜、治療藥物多樣化的臨床特點，理清不同癥狀的病因、選擇更優藥物並規範使用是慢性心力衰竭的診療策略。

點評專家

周京敏，主任醫師、教授、博士生導師、復旦大學附屬中山醫院心內科副主任。任美國心臟學院專家會員（FACC）、歐洲心臟學會專家會員（FESC）、中華醫學會心血管分會心衰學組副組長、上海醫學會心血管病分會委員。主持國家自然科學基金3項，主持國家「十二五」科技支撐計劃「舒張性心衰和收縮性心衰的對比研究」，國家重點基礎研究計劃（973課題）子項目。

規範用藥攻克心衰難題

慢性心力衰竭（慢性心衰）是由心臟結構和功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組複雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難、乏力（活動受限）及液體瀦留（肺淤血、外周水腫），利尿劑、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是慢性心衰的標準或常規治療藥物。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片作為全球首個ARNI類藥物，已被證實與依那普利相比能夠更有效地降低射血分數下降心衰（HFrEF）患者的死亡風險及住院率，其療效和安全性與規範用藥息息相關。

2017美國心臟病學學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）以及美國心衰學會（HFSA）心衰管理指南[1]及2018中國擴張型心肌病診斷和治療指南[2]均指出，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可用於有癥狀的HFrEF患者，並可作為ACEI和ARB的替代藥物，其使用應由小劑量逐步滴定至靶劑量，且不應與ACEI同用（在從ACEI轉換為ARNI時，距離ACEI最後一次用藥時間至少間隔36h），對指導臨床規範合理用藥治療心衰有很大益處。

兩度入院、癥狀不一，

這樣的心衰患者該如何應對？

（本病歷由香港大學深圳醫院心內科劉銘雅主任醫師提供）

★ 病例介紹

患者男，48歲，以「反覆胸悶胸痛8年，咳嗽、氣促10天」入院。

患者入院10天前無明顯誘因下出現咳嗽、氣促，不能平臥，少痰，尿量偏少，近兩天癥狀再次加重，夜間完全不能入睡，咳嗽劇烈，遂至我院急診就診。患者既往高血壓病史10年，血壓最高超過180/100 mmHg，目前服用非洛地平降壓治療，血壓控制不理想，未規律監測血壓，有腎功能不全病史，磺胺過敏史。8年前在外院診斷為「冠心病」，未行冠脈造影或冠脈冠狀動脈CT血管造影檢查，長期服用氯吡格雷、阿司匹林、曲美他嗪、硝酸異山梨酯治療，未到醫院規律診治。3年前曾突發胸悶、暈厥，至醫院靜脈用藥緩解後拒絕進一步治療。

入院後患者查體：心率112次/分，呼吸26次/分，血壓182/123 mmHg；雙側肺呼吸音粗糙，雙側肺部可聞及濕囉音；心率112次/分，律齊，二尖瓣可聞及病理性雜音；雙下肢有凹陷性水腫。輔助檢查：B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）1030 pg/ml；谷丙轉氨酶114 u/L，穀草轉氨酶78 u/L；尿肌酐121.3 mmol/d。診斷為缺血性心肌病、高血壓3級、腎功能不全。

圖1：前次入院時患者心臟彩超報告

表1：前次入院藥物治療方案

藥物治療後，患者出院時無不適、胸悶，雙肺呼吸音清，雙下肢無水腫。這時查血壓 115/66 mmHg；心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；NT-proBNP 79.9 pg/ml；谷丙轉氨酶30 u/L，穀草轉氨酶35 u/L；尿肌酐105.9 mmol/d，尿酸307.7 umol/L，鉀4.56 mmol/L，鈉139.36 mmol/L，予以出院。

後患者出現下肢浮腫3天，下肢間歇性跛行，再次入院。此次入院查脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓125/81 mmHg；雙側肺呼吸音清；心率70次/分，律齊；雙下肢有凹陷性水腫。

圖2：後次入院患者心臟冠脈造影及心臟CT檢測結果

圖3：後次入院患者心臟彩超結果

表2：此次入院治療方案及調整

沙庫巴曲纈沙坦逐漸滴定至靶劑量（200 mg bid）並延續到出院後。

圖4：患者接受沙庫巴曲纈沙坦3個月治療後複查心臟彩超結果顯示LVEF升至55%

? 患者兩次住院期間輔助檢查變化：

表3：心臟彩超變化一覽

表4：NT-proBNP變化一覽

★ 病例點評

周京敏教授表示，該病例隨訪資料完整，很好地展示了心衰診斷和治療的過程，可為臨床醫師提供參考。

患者在應用沙庫巴曲纈沙坦後左室腔內徑顯著縮小、左室射血分數（LVEF）從32%提高至55%，提示沙庫巴曲纈沙坦可在原來纈沙坦的基礎上進一步改善心肌重塑、心功能，是心衰治療的嶄新武器。該患者治療的最大亮點是沙庫巴曲纈沙坦採用了靶劑量，這與預後改善具有重大的意義。

同時，周京敏教授還提出了幾個疑問，與病例提供者共同探討：

? 患者有8年前外院診斷為「冠心病」的病史，並且3年前突發胸悶、暈厥至醫院治療史，本次住院冠脈造影示左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA ）40%狹窄，左迴旋支（LCX）50%狹窄，磁共振成像（MRI）見前降支支配區心肌梗死改變，提示缺血性心肌病診斷。但確診冠心病的依據不足：缺血性心絞痛癥狀表現不明確、心電圖V1-V3導聯無陳舊性心肌梗死的改變等，同時高血壓在心力衰竭中也「發揮」了重要的作用。建議隨訪心臟MRI，觀察前降支支配區域有無逆轉，也可以行基因檢查，除外擴張性心肌病。

據病例提供者劉銘雅主任就此解釋：科室曾請放射科醫生會診並達成了該病例更傾向於心梗引起心肌缺血壞死的共識，雖然冠脈造影沒有看到血管重度狹窄，但也不能排除該患者可能曾經有過心梗，後來血栓自溶的可能性。另外，並不排除高血壓是心衰的原因之一。

? 患者於2018年3月6日因下肢浮腫3天伴間歇性跛行住院，查NT-proBNP 42.7 pg/ml，X光雙肺野清晰、心影無明顯擴大，因此下肢浮腫與間歇性跛行實際與心衰無關。

對此，劉銘雅主任反饋說明：後一次住院患者確實沒有心衰表現，上述情況或考慮由於一天2次使用纈沙坦氨氯地平（其中氨氯地平10 mg）引起，並在未另加用利尿劑的情況下將纈沙坦氨氯地平換成沙庫巴曲纈沙坦，成功消除了水腫。

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參考文獻

1.中國擴張型心肌病診斷和治療指南.臨床心血管病雜誌.2018.34(5):421-434.

2.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure.Circulation. 2017 Apr 28.