長城會 2018 | 張健教授：透過指南看心衰治療藥物的變遷

導讀

2018 年 10 月 11～14 日，第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）在北京國家會議中心隆重舉行。長城會大會主席、中國醫學科學院阜外醫院心血管內科張健教授以《透過指南看心衰治療藥物的變遷》為題做精彩報告。

急性心衰患者藥物管理建議

利尿劑可更快地緩解心力衰竭癥狀，是能夠控制心衰液體瀦留的藥物，是心衰失代償或惡化時改善心衰癥狀的關鍵藥物。合理使用利尿劑是急性心衰治療成功的關鍵環節。

有容量超負荷證據的急性心衰患者應在初始治療中採用靜脈利尿劑，有低灌注表現的急性心衰患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。襻利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治療急性心衰的一線藥物。

利尿劑使用過程中，應注意由於過度利尿可能發生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血症等。

若出現利尿劑抵抗，可針對具體病因治療急性腎損傷，如補充血容量或停用引起急性腎損傷的藥物。酌情停用可能降低利尿劑療效的藥物，聯合應用不同類型的利尿劑或換用其他襻利尿劑。

也可將利尿劑由靜脈注射改為持續靜脈滴注、換用或再加用新型利尿劑，如托伐普坦；襻利尿劑聯合小劑量多巴胺靜脈滴注；提高血漿晶體或膠體滲透壓；藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療。

血管擴張劑可用於急性心衰早期階段。收縮壓水準是評估此類葯是否適宜的重要指標。收縮壓＞110 mmHg 的患者通常可安全使用；收縮壓在 90～110 mmHg，應謹慎使用。

下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓＜90 mmHg，或持續低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者；嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狹窄患者也不宜應用。凡前負荷不足者（PCWP＜12 mmHg），使用血管擴張劑將使病情惡化。

在血管擴張劑用藥過程中，推薦硝酸酯類用於冠心病心衰患者；硝普鈉用於高血壓性心衰；重組人腦利鈉肽對各種心衰癥狀緩解有作用。

迄今為止，沒有強有力的證據表明，使用血管擴張劑可以改善急性心衰患者預後，無論是硝酸酯類還是更新的藥物。目前的指南建議，血管擴張劑僅適用於收縮壓 ≥ 90 mmHg 有癥狀的急性心衰患者，以及作為緩解癥狀的利尿劑治療的輔助藥物。

若患者存在低血壓 (收縮壓<90 mmHg) 和/或低灌注癥狀體征，不論機體充盈狀態如何，建議短期靜脈泵入正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑製劑，以提高心排出量、升高血壓、改善外周灌注和維持終末器官功能; 對於考慮β受體阻滯劑引起的低血壓及低灌注，可考慮靜脈泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑製劑以拮抗β受體阻滯劑的作用; 出於安全考慮，對於無低血壓或低灌注的患者，不推薦使用正性肌力藥物。

對於心源性休克的患者，即使已經使用了正性肌力藥物，仍可考慮使用升壓葯 (首選去甲腎上腺素) 以升高血壓並維持重要器官的灌注。

由於正性肌力藥物和升壓葯合用會引起心律失常、心肌缺血 (左西孟旦和磷酸二酯酶抑製劑也可造成低血壓)，故建議在應用上述藥物期間監測心電圖和血壓; 在應用正性肌力藥物和升壓葯期間也可考慮動脈內血壓監測。

對於未行抗凝治療且無抗凝禁忌症的患者，建議進行血栓栓塞預防 (如應用低分子量肝素) 以減少深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的風險。

對於急需控制心室率的房顫患者，地高辛或β受體阻滯劑應作為一線治療藥物; 也可考慮胺碘酮，注意應謹慎應用阿片類藥物來控制嚴重呼吸困難患者呼吸困難和焦慮癥狀，但應警惕噁心、低通氣作用。

慢性心衰的治療藥物

報告中，張教授詳細介紹了幾類治療慢性心力衰竭的藥物。

改善預後藥物：ACEI/ARB(I 類，A 級)、ARNI(I 類，BR 級)；β-受體阻滯劑 (I 類，A/B 級)；醛固酮受體拮抗劑 (I 類，A/B 級) 及伊伐布雷定（Ⅱa/b 類，B/C 級）。

改善癥狀藥物：利尿劑 (I 類，C 級)、地高辛 (IIa/b 類，B 級)。

更新版指南中提出，ACEI 和β受體阻滯劑可與利尿劑同時使用，因此 ACEI 和β受體阻滯劑開始應用時間應儘早; 至於二者使用先後的問題，張健教授建議先後可根據醫生習慣決定，但應堅持儘早聯用的原則。

此外，醛固酮拮抗劑（Aldosterone antagonist，ALDO）的使用應提前至 NYHA II 級患者，ACEI+β-B+ALDO =「金三角」是目前治療的關鍵部分，張教授提醒使用中應注意密切監測患者的血壓、血鉀以及腎功能。

新版指南中提及，伊伐布雷定適用於：竇性心律的 HErEF 患者；使用 ACEI/ARB、B-B 和 ALDO，已達推薦劑量或最大耐受量，心率仍＞70 次/min，並持續有癥狀（NYHA II-IV 級）（IIa，B 級）；不能耐受 B-B，心率＞70 次/min 的有癥狀患者（IIb，C 級）。

用法: 起始劑量 25 mg 次bid，最大 75 次mg bid，根據心率調整用量，靜息心率宜 60 次分，不宜低於 55 次分。

在用藥同時，也應注意伊伐布雷定的不良反應如心動過緩，光幻症，視力模糊，心悸、胃腸道反應等。

心衰治療藥物的演進

報告期間，張健教授運用詳實數據和圖文介紹了 PARAMOUNT 研究（用於 HFPEF 患者）、Edify 研究（用於 HFPEF 患者）、重組人紐蘭格林臨床研究、RELAX-AHF 1 研究（用於急性心衰患者）、Athena-HF 研究-大劑量螺內酯的安全有效性、ART-HF 研究:Finerenone （針對惡化的心衰患者）、SOCRATES-REDUCED 研究等。

最後，張健教授總結，當前 ACEI、β-B 和醛固酮受體抑製劑以及新葯 ARNI 在臨床上用於拮抗過度興奮的神經內分泌系統，改善癥狀、長期應用逆轉重塑、提高生活品質、延長生命。

未來 SGLT-2 受體阻滯劑、維利西胍、Omecamtiv mecarbil-肌球蛋白激動劑、Finerenone-新型醛固酮受體拮抗劑、重組人鬆弛素等; 改善和補充能量藥物 (肌酸磷酸、曲美他嗪、卡尼汀、輔酶-10、D-核糖) 等及中藥等將在治療心衰上發揮作用。

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