長城會 2018 | 急性射血分數保留性心竭的診斷處理

2018 年 10 月 12 日，在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，湖南省人民醫院鄭昭芬教授就「急性射血分數保留性心力衰竭的診斷及其處理」進行了精彩而深刻的講解。

定義：急性心力衰竭指心力衰竭癥狀和體征迅速發生或惡化，需要緊急處理、危及生命的臨床狀態。而急性射血分數保留性心力衰竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。

由於左心室舒張期主動鬆弛能力受損和心肌順應性降低，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發生的心衰。常由高血壓急症、心律失常、心肌缺血和膿毒血症等引起。

HFpEF 診斷

ESC 指南診斷 HFpEF 必要條件：

1. 心衰癥狀

• 典型癥狀：呼吸急促、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、運動耐力下降、易疲勞或倦怠

• 非典型癥狀：夜間咳嗽、哮喘、食慾減退、老年人意識障礙、抑鬱、心悸、頭暈或暈厥

2. 心衰體征

• 特異性強：頸靜脈壓增高、肝頸靜脈迴流征陽性、第三心音/奔馬律、心尖搏動移位

• 特異性弱：體重增加（>2 kg/周）、體重下降（嚴重 HF 者）、組織損耗（惡病質）、心臟雜音、外周水腫、肺部囉音/叩診濁音、心動過速/脈律不齊、肝大/腹水、脈壓差變小

• LVEF 正常或者略低+左心室大小正常、BNP 或 NT-proBNP 升高、相關結構性心臟病，舒張功能障礙

3. 關鍵性結構參數

• 左房容積指數 (LAVI) >34 mL/m2

• 左室品質指數（LVMI，g/m2) : 男性 ≥ 115 ，女性 ≥ 95

4. 關鍵性功能參數

• 間隔和側壁平均 e′< 9 cm/s

• E/e′≥ 13

5. 生物標誌物

（1）BNP、NT-proBNP

• 與充血嚴重程度、預後相關；

• 升高幅度較急性 HFrEF 低：肥胖、室壁應力（室內壓/左室內徑正相關，室壁厚度負相關）

（2）肌鈣蛋白：較急性 HFrEF 低

HFpEF 治療

1. 處理原則

• 穩定血液動力學；消除水鈉瀦留、改善癥狀；保護重要器官功能。

• 對於首次就診緊急階段，應立即在 60-120 min 內緊急處理。對於懷疑有心源性休克的患者，應及時給予藥物或者機械循環支持。

• 如有呼吸衰竭，則應及時給予通氣支持：氧療/無創/機械，並根據患者病情轉入 ICU/CCU 治療。

• 對於急性病因（CHAMP）：急性冠脈綜合征、高血壓急症、心律失常、急性機械性原因、肺栓塞引起的急性心衰應及時給予針對病因的治療。

2. 具體治療措施

減輕容量負荷

（1）利尿劑

ADHERE、OPTIMIZE-HF 研究：急性 HFrEF 較急性 HFpEF 患者血管擴張劑應用更多，急性 HFrEF 獲益很多（即使血壓不高的情況下）；主張在利尿劑效果不佳時，增加袢利尿劑劑量或者聯合噻嗪類利尿劑。合併低鈉血症時，可以使用托伐普坦。

（2）超濾

UNLOAD、CARRESS-HF 研究證實超濾對 HFpEF 患者與利尿劑組相比終點事件無差異。

（3）擴張血管：靜脈硝普鈉、硝酸酯、rh-BNP

• AHF 時，血管和左室僵硬導致液體重分布至肺靜脈床（順應性高）；高血壓（HFpEF 高血壓更多、水準更高）促進重分布，進而由負荷誘導的心臟收縮功能、舒張功能減退；

• 導管檢查時，急性 HFpEF 較急性 HFrEF 患者血壓（BP）更高、每搏量（SV）更高，而 PCMP、PASP 相同；

急性 HFpEF 與 HFrEF 比較：

硝普鈉相同劑量作用下，HFpEF 患者約較 HFrEF 2.6 倍血壓下降，僅 60%SV、CO（心輸出量）改善；PCMP 降低相同的情況下，HFpEF 患者 4 倍 CO 降低幾率；其主要可能機制考慮為左室收縮末期回彈率（Ese）更高。

• ASCEND 研究：奈西立肽對急性 HFpEF 和急性 HFrEF 患者，癥狀改善相似；不影響腎功能，也不改善預後；

• 控制高血壓是治療急性心力衰竭有效措施；擴血管治療對急性 HFrEF 患者前向血流有改善作用，但對急性 HFpEF 患者不確定；此外，HFpEF 患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心。

病因和誘因治療

（1）急性冠脈綜合征

急性 HFpEF 應考慮冠心病和心肌缺血的可能性，臨床中確定其病理生理機制可能較難（20% 無心肌缺血的 AHF 患者，肌鈣蛋白可達到/超過診斷 ACS 的水準；負荷試驗的特異性降低），即對於 ACS 與心衰的鑒別診斷較難。

明確有缺血時，應及時給予藥物或血運重建治療。

（2）高血壓急症

• 是急性 HFpEF 發作/加重最常見的病因，首選硝普鈉降壓。

• 腎動脈狹窄是急性 HFpEF 的肯定原因，導管檢查 8% 發生率中，其中 20% 為雙側。急性 HFpEF 要篩查腎動脈狹窄，尤其是「曇花一現」的肺水腫發作。腎動脈狹窄反覆急性心力衰竭發作，應行血運重建。

（3）治療快速型心律失常

快速心室率房顫是常見誘因，可選用靜脈應用艾司洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、西地蘭控制心室率；用胺碘酮或者電復律糾正室性心動過速。

對於焦慮、呼吸窘迫患者可應用嗎啡，如伴有明顯持續性低血壓、休克、意識障礙、COPD 的患者禁用嗎啡。正性肌力藥物無適應證。

預後

短期、長期預後，稍好於急性 HFrEF 患者，既往 Mayo Clinic 研究、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 註冊研究等均提示 HFpEF 患者臨床預後稍好。

總結

1. 急性 HFpEF 以高齡、女性、肥胖、血壓高、房顫為特徵，尤其高血壓急症、快速心室率的房顫會加重病情；

2. BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白水準較急性 HFrEF 低；

3. 符合 HFpEF 的標準，癥狀和體征迅速發生或惡化，可診斷急性 HFpEF;

4. 治療目的：穩定血液動力學、緩解癥狀、保護重要器官功能；

5. 減輕容量負荷措施和急性 HFrEF 相似；應用血管擴張劑時應小心低血壓和心輸出量下降；更加重視高血壓和快速型心動過速的治療。

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