睡眠日專訪 | 劉強教授：失眠用藥，順序很重要！

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失眠藥物治療，日益走向規範化！

近年來隨著我國高速的經濟社會發展，人們的生活節奏也在不斷加快，失眠已經成為日益嚴重的公共衛生問題。《2017中國青年睡眠現狀報告》顯示，六成以上的受訪者會犧牲睡眠時間來完成工作。

目前，睡眠認知行為療法（CBT-I）是經過良好測試的、有證據表明其療效的失眠治療手段，但並非所有患者都適用於CBT-I，藥物治療在臨床中依然有很重要的地位。

但同時，隨著失眠藥物的大量應用，藥物副作用和依賴性的問題也在逐漸凸顯，在臨床治療中，我們究竟應該怎樣選擇用藥以儘可能地讓患者獲益呢？

相信很多臨床醫生都有這樣的迷茫……

今天，「醫學界」借世界睡眠日的機會，特別採訪了上海精神衛生中心臨床心理科睡眠障礙病區劉強教授，請他分享了對於藥物治療失眠的看法和觀點。

藥物治療失眠，可能存在濫用！

採訪剛剛開始劉教授就提到目前臨床治療的確存在一部分失眠藥物濫用的情況。

以前很多患者來看失眠，我們覺得不需要用到藥物治療，所以花了很長時間來糾正他的認知，進行睡眠科普，但是患者最後發現沒有開藥，就認為自己沒有獲益，甚至要求退號，或者投訴醫生。

——劉教授先從患者層面分析了藥物濫用的原因

劉教授表示，據他觀察和了解到的情況，失眠患者來到醫院之後，大部分醫生都會給患者開藥，一方面，現在非苯二氮卓類（non-BZDs）類藥物的使用逐漸增加，而另一方面直接給患者應用安定類的藥物甚至是抗精神病葯的現象，依舊十分普遍。

而根據《中國成人失眠與治療指南（2017版）》（以下簡稱指南）的推薦用藥方案來看，失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）為：

1.首選non-BZDs藥物，如唑吡坦；

2.如首選藥物無效或無法依從，更換另一種短-中效的苯二氮卓受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食慾素受體拮抗劑；

3.添加具有鎮靜作用的抗抑鬱葯尤其適用於伴隨焦慮和抑鬱癥狀的失眠患者（II級推薦）。

是什麼導致了現在臨床用藥和指南中的建議有所出入呢？

除了患者對失眠診療心存誤解的原因外，劉教授也指出了臨床診療中可能存在的誤區：

「當患者來到醫院，我們要做的第一件事應該是了解患者的病因，而不是去直接糾正患者的癥狀。對於有清楚病因的患者，針對病因進行處理才是良策。」

劉教授認為，對病因的了解是失眠診療的前提條件，這需要醫生花費相當的時間和精力來進行病史採集：「針對患者失眠的病因進行睡眠知識的科普、心理問題的乾預、認知行為的糾正都是很重要的，僅僅依靠藥物的治療方式是片面的。」

根據《指南》的要求，失眠的早期評估不僅包括病史的採集，還需要結合患者的睡眠日記、量表測評和客觀評估等進行全面、綜合的評價。但在各種主觀和客觀原因的作用下很多人難以完全按照指南來操作。這也是目前藥物治療不規範的主要原因。

用藥能夠提高患者的治療依從性嗎？

很多人都認為患者對藥物治療的積極性和依從性更強，但劉教授並不認同這個觀點。

「患者對藥物治療的接受度在一開始的確會比較高，但是使用一段時間之後，患者不良的生活習慣沒有得到糾正，一味依賴藥物，就會發現藥物效果越來越不好了，甚至必須吃藥才能睡著了。」

劉教授補充道：「這時候患者就會有很多的思想顧慮，比如擔心藥物成癮、擔心自己病情是不是加重了等等。所以藥物的不當使用其實在加重患者的病情，長此以往，患者就會不再信任醫生的處方，反而導致了依從性的下降。」

原本，藥物治療的初衷是希望幫患者解除失眠的困擾，但使用不當的情況下，反而加重了患者的病情，這是本末倒置的，那麼在臨床診療中，我們應該怎樣為患者選擇合適的用藥方案呢？

藥物種類繁多，到底如何運用？

劉教授首先帶我們明確了什麼樣的患者適合用藥物治療：

（一）原因不明的、短期失眠（時間＜3月）的患者：這類患者需要快速的解決問題，恢復社會功能，建議使用藥物治療。

（二）對於病因不明、已經有認知行為治療和心理治療經歷但效果不顯著的慢性失眠（時間＞3月）患者，藥物治療是緩解患者痛苦和困擾的必要手段。

劉教授重申了使用藥物的「次序」問題：non-BZDs藥物（如唑吡坦）應該作為首選用藥。

「無論是慢性失眠患者還是短期失眠的患者，我們在使用藥物的時候都不應該隻注重短期的療效，而不關注藥物使用的後果。」

劉教授強調了長遠的用藥方案規劃的重要性：「失眠的治療是一個長期的過程，對於使用藥物的患者，我們必須定期對他進行療效的評估，避免患者因為服藥出現其他問題，同時探索結合認知行為治療的可能。」

《指南》中也明確指出，non-BZDs類藥物屬於快速起效的催眠藥物，能夠誘導睡眠始發，治療入睡困難和睡眠維持障礙。而由於non-BZDs類藥物半衰期較短，次日殘餘效應被最大限度地縮減，一般不產生日間睏倦，產生藥物依賴的風險也較傳統苯二氮卓類藥物低。

「為什麼《指南》要求我們優先使用像唑吡坦這樣的non-BZDs？」劉教授補充道：「因為在用藥的長遠計劃上，我們不僅要考慮怎麼幫患者緩解癥狀，更要考慮的是，當患者的癥狀得到控制了，怎麼樣慢慢幫他減停這些藥物。」

圖註：常用鎮靜催眠類藥物（摘自《指南》）

藥物治療失眠，評估是重中之重

劉教授表示：對於接受失眠治療的患者，《指南》要求主治醫生每4周至少對患者的睡眠中狀態評估一次，評估的目的是掌握目前的治療方案是否有效，避免由於治療不當帶來更多的問題。

「治療中的評估並不是一個很難的事情，但需要花一點時間，把這幾個問題問清楚。」當記者問到評估的方法和難度時，劉教授表示評估只需要延長每位患者的就診時間就可以進行，並不是高難度操作。

他提到幾個評估要點：「患者目前是怎樣的睡眠狀態？對目前的睡眠狀態，患者是怎樣看待的？對目前的治療方案有什麼顧慮？這些問題只要控制一下門診的患者數量，給每個患者多一點時間，都是可以做到的。」

此外，在治療早期幫助患者樹立信心也非常關鍵，劉教授提到，根據他的經驗，很大一部分患者對治療是有迷茫和顧慮的。

「向患者解釋藥物的作用，緩解患者對成癮的焦慮、增強患者對治療的信心，是非常必要的。」劉教授說：「患者的擔憂主要是兩個方面，一方面將用藥和疾病嚴重程度掛鉤，擔心用藥意味著自己已經非常嚴重了，另一方面患者還擔心藥物的副作用和成癮風險。針對這兩個問題的解釋和科普如果到位了，後面的患者依從性和治療效果都會變好。」

劉教授表示，自己在臨床工作中時常鼓勵患者（尤其是首次用藥的患者）：「只要按照指導服藥，不需要過於擔心成癮的問題。」

劉教授認為，我們在臨床工作中需要幫助患者將注意力從「對失眠問題的過度擔心和恐懼」以及「藥物成癮」轉運站移出來。

藥物治療應該被CBT-I取代嗎？

考慮到藥物治療面對的多種困境，社會上一些聲音在倡議摒棄藥物治療，隻選擇CBT-I來治療失眠，針對這個觀點，劉教授表示自己並不認同。

他表示：

「

所有的治療方式都是有它存在的必要性的，也有相應的優點和缺點。CBT-I的確更關注患者的心理健康和情緒治療，但同時我們也要考慮，它並非適用於所有的人群和情況……

藥物治療和CBT-I是相互補充的，一個急性發病、需要快速解決問題的患者，用藥物治療其實更加合適，還有針對那些長時間找不出病因卻深受失眠影響的患者，同樣需要藥物來解決問題。

」

藥物治療和CBT-I是互補的兩種治療方式，根據患者的實際情況來選擇合適的治療方案才能使患者的獲益最大化。

總結：失眠用藥正在走向規範化

「以前很多患者的依從性都有問題，所以完全按指南操作是很難的，但是現在這種情況已經越來越好了。」劉教授對失眠診療的前景表示樂觀：「現在越來越多的媒體、企業都在宣傳正確的用藥和治療知識，這從側面幫助了我們的臨床工作。」

隨著科普工作的進行，越來越多的患者願意儘早地到醫院進行睡眠問題乾預，患者對失眠問題的錯誤認知越來越多地被糾正，對於睡眠治療的接受和依從度也在慢慢提高……

相信在這樣的趨勢下，失眠的藥物治療也將越來越規範和精準。

專家介紹：

劉強

上海交通大學附屬上海市精神衛生中心副主任醫師

中華醫學會心身醫學分會睡眠障礙學組委員

中國醫師協會精神科醫師分會強迫症專業學組委員

中華醫學會心身醫學分會危機乾預學組副組長

長期從事精神科臨床、教學工作，對睡眠障礙、焦慮障礙、強迫障礙、進食障礙、心境障礙及心身疾病的藥物、心理治療方面有豐富的經驗。

上海市精神衛生中心臨床心理科睡眠障礙病區即將投入使用

著眼於失眠治療的規範化和精準化，上海精神衛生中心臨床心理科睡眠障礙病區即將投入使用，這個睡眠病區為開放式管理，計劃容納29張病床，有5個多導睡眠監測(Polysomnography，PSG)監測室，配備了專業的睡眠監測硬體。

多導睡眠監測（PSG）PSG檢查將通過監測患者一整夜睡眠腦電、眼電、肌電、口鼻氣流、血氧飽和度、鼾聲、胸腹運動、腿動等，可客觀評價患者睡眠質量和睡眠結構，用於各種睡眠障礙的診斷，有助於對不同睡眠障礙患者進行針對性的治療。

可診斷的睡眠障礙疾病有：失眠症、睡眠呼吸暫停綜合征以及其他睡眠障礙（嗜睡症、睡驚症、發作性睡病、不寧腿綜合征等），可將睡眠問題的診療做到更加客觀和精準。