糖尿病「傷」腎了，該如何治療？

與單純糖尿病或腎功能不全患者相比，糖尿病合併腎功能不全患者的預後更差。隨著腎功能的降低，很多降糖藥物的葯代動力學會發生變化，進而影響給藥劑量。當糖尿病「傷」腎的時候，究竟該如何應對呢？天津人民醫院李芳副主任收治了一例糖尿病合併腎功能不全的患者，讓我們從該病例的診療，分析這類患者的應對方案吧。

李芳

天津人民醫院副主任醫師

2001 年南通醫學院臨床醫學系畢業，同年進入內科工作，2009 年至今在天津人民醫院內分泌科工作。

病歷資料

患者，女性，62 歲。

患者 2 年前社區體檢發現血糖升高，當時測空腹血糖 8.3 mmol/L，不伴煩渴、多飲、多尿，無多食、消瘦，無心悸、手顫，無發熱、腹瀉。自服中成藥治療，平素偶爾檢測空腹血糖 8 mmol/L 左右，未監測餐後血糖情況。入院前 1 周無明顯誘因出現煩渴、多飲，多尿，我院門診就診化驗空腹血糖 12.6 mmol/L，尿常規：尿糖 2+，尿酮體-，尿蛋白 1+；為進一步診治收住院。

既往史

高血壓病史 4 年，最高 160/90 mmHg，未予藥物治療，未監測血壓情況。否認冠心病、腦血管病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

查體

血壓 150/90 mmHg，身高 162 cm，體重 65 kg，BMI 24.77 kg/m²。心肺查體正常。

實驗室檢查

血糖情況：空腹血糖 12.69 mmol/L，糖化血紅蛋白 9.2%。

血脂情況：甘油三酯 1.9 mmol/L，總膽固醇 6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.56 mmol/L。

腎功能：血尿素氮 6.8 mmol/L，尿肌酐 102 μmol/L，腎小球濾過率 61.2 ml/min/1.72m²，24 h 尿微量白蛋白 262 mg/24 h。

胰島素釋放實驗

影像學檢查

腹部彩超提示脂肪肝，雙下肢動脈彩超提示輕度硬化，雙側頸動脈彩超提示左頸竇部附壁板塊，眼底檢查顯示眼底動脈硬化。

診斷

2 型糖尿病，高血壓 2 級（極高危），高脂血症，脂肪肝，腎功能不全 CKD2 期。

診治經過

該患者較年輕且並病程短，合併腎功能不全，應用甘精胰島素聯合格列喹酮控制血糖，並根據患者病情調整用藥劑量，配合降壓、調脂、改善微循環治療。出院後堅持飲食、運動控制、自我監測血糖，並堅持降糖治療（甘精胰島素 14u qn ih，格列喹酮 60 mg tid）。治療 3 個月，空腹血糖控制在 5~7 mmol/L，餐後 2 h 血糖控制在 8~10 mmol/L，糖化血紅蛋白 6.9%，無低血糖發生；血尿素氮 6.8 mmol/L，尿肌酐 71μmol/L；血脂正常。

病例點評

該病例具有以下特點：

1）糖尿病病程短，預期壽命較長，超重；

2）合併腎功能不全、高血壓等，無嚴重併發症；

3）整體血糖升高，餐後血糖尤甚；

4）胰島素及 C 肽水準在糖負荷後分泌低平，提示存在胰島素分泌缺陷。

因此患者應嚴格控制血糖目標，預防和延緩糖尿病併發症的發生髮展。故血糖控制目標應根據 2017 年版《中國 2 型糖尿病防治指南》建議^[^1]，長期控制目標為糖化血紅蛋白（HbA_1c）<7%，近期空腹血糖目標 6.0~7.0mmol/L，非空腹血糖目標＜10mmol/L。美國糖尿病學會 (ADA) / 歐洲糖尿病研究協會 (EASD)《2018 年 2 型糖尿病高血糖管理共識》建議，如 HbA_1c高於目標值 2%，可考慮聯合注射治療。患者 HbA_1c9.2%，超過目標值 2.2%，考慮患者要求治療方案避免胰島素，口服藥方便經濟，可以考慮啟動基礎胰島素聯合口服降糖葯治療。那麼，使用何種口服降糖葯降糖的同時能預防併發症的發生和發展，安全性更好？首先應從患者的腎功能不全著手，優先選擇腎臟安全性高、無需調整劑量的降糖藥物。格列喹酮為短效磺脲類藥物^[3]，僅 5% 經腎臟排泄^[4]，可用於輕、中度腎功能不全的糖尿病患者，低血糖風險小^[3]。2015 歐洲腎臟最佳臨床實踐（ERBP）亦推薦：糖尿病合併不同程度慢性腎臟病者全程均可使用格列喹酮，且無需調整劑量 (圖 1)^[5]。2017 年版《中國 2 型糖尿病防治指南》也推薦腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮^[1]。

圖 1 ERBP 對糖尿病合併腎病患者口服降糖葯的推薦

在降糖作用方面，格列喹酮通過促進胰島素早期時相分泌，降糖作用維持時間適中，同時有效改善 β 細胞功能障礙和胰島素抵抗^[3],[4]，對於主要以餐後血糖升高為主的患者^[4](如本例)，格列喹酮可作為磺脲類藥物的優先選擇^[4]。基礎胰島素可以明顯改善空腹血糖，但對餐後血糖控制欠佳者，聯合格列喹酮治療可以很好地克服這一問題。研究表明，格列喹酮聯合基礎胰島素可有效降低空腹及餐後血糖，低血糖風險低，效果優於預混胰島素 (圖 2)^[6]。

圖 2 格列喹酮聯合基礎胰島素在療效上

優於預混胰島素

一項動物試驗對格列喹酮和胰島素對糖尿病腎病大鼠的腎小球的足細胞和基底膜形態學的影響進行了研究^[7]。結果顯示，格列喹酮組受損的基底膜的足細胞被明顯修復。對腎小球的修護有利於減少蛋白滲漏，而胰島素治療組大鼠損傷的基底膜和足細胞未得到明顯修復。故格列喹酮對於腎臟還具有一定保護作用，尤其適用於糖尿病腎病患者^[7]。國內另一項納入 537 例 2 型糖尿病患者的回顧性分析表明，格列喹酮平均治療 4.5 年僅有 32 例發生輕中度低血糖反應, 無低血糖昏迷；且以上結果是在平均年齡 60 歲的老年人群中獲得, 顯示了糖適平極低的低血糖風險性 (圖 3)^[8]。

圖 3 無論單葯治療還是聯合用藥，格列喹酮發生

低血糖風險低

參考文獻

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